EyeWorld Korea December 2015 Issue

13 December 2015 EWAP FEATURE 만일 핵 회전 중 파열이 발생하는 경우, 파열부는 통상적으로 후극부에 형성된다. 이러한경우, 찢어진자리가크다고할지라도, 낭의 위치를 조절한 다음에는 모양체 고랑 내에 렌즈를 이식하는 것이 가능해 진다. 이러한 경우 3 피스 렌즈가 통상적으로 자주 사용되며, 만약의 경우를 대비해 예비를 마련해두어야한다. 만일 핵의 유화 과정 중 파열이 발생하는 경우, 이러한 문제는 유체 출력을 낮춤으로써 해결이 가능하다. Dr. Bellucci가 겪었던 증례 중에는 문제가 약간 늦게 파악되어, 후낭 파열면 방향으로 핵의 절반을 회전 시킨 후 성공적으로 수술을 마무리할 수 있었다고 한다. 여기서 다시 한 번, 그는 3 피스 렌즈를 전낭위에이식하는것이가능하였다. 이러한 경우, 박사는 금속 또는 플라스틱 글라이드를 사용하여 IOL 삽입 시 보조로 사용하는것을권장한다. 수정체유화가 거의 완료되어 가는 상황에서 파열이 발생하는 경우, Bellucci 박사에 따르면 대부분의 증례가 자동화 I/A 또는 수동 피질 제거 (manual I&A) 방법을 통해 마무리가 될 수 있다고 하고 있다. 박사에 따르면 앞유리체 절제술은 결국, 전방 유리체를제거하기위해항시요구된다. 이러한 경우, Dr. Bellucci는 성공적으로 4 개의햅틱을지니는 IOL을성공적으로이식할 수가 있었다고 한다. “두 개의 햅틱을 지니는 IOL의 경우는 이러한 증례에 대응하고자 할 시최상의해결책이아닐수도있다. 왜냐하면, 이들이 낭의 중심축 쪽으로 가하는 힘이 지나치게높기때문이다.” 박사의말이다. 유리체 절제술을 실시하는 경우, triamcinolone 주사를 통해 유리체를 확인 할 수 있다. 유리체의 통제에는 폐쇄형 시스템이 더 효과적이다. Dr. Bellucci는 또한, “항상 관류와 흡입은 서로 분리해 진행하고 있는데, 그렇지않을경우동축세척시유리체가흡입 포트로부터밀려날수가있다”고말하고있다. “이러한 유리체는 항상 더 큰 유리체에 붙어 있는 상태이므로, 렌즈를 다룰 때와는 다른 양상을 보일 것이다. 즉, 이는 흡입 포트로 다가오려 하지를 않을 것이므로, 흡입과 세척을분리하는것이더효과적인것이다.” Dr. Bellucci는 또한 수술의들이 명심해야 하는 또 다른 사실은 유리체가 통상적으로 홍채에 달라 붙는 경향이 있다는 것이다. 이러한 현상은 전방과 후방, 모두에서 나타난다. 유리체의 결손을 방지하기 위해 유리체 절단도 (vitreous cutter)를 사용하여 절대 홍채를 건드리는 일 없이, 조심스럽게 제거가이루어져야만한다. 이어서그는마지막이자최악의증례라고 할수있는낙하핵 (dropped nucleus)에대해 발표를이어갔다. 후극 백내장 (posterior polar cataract) 의 경우, Bellucci 박사에 따르면 낙하 핵을 방지하기 위해 수력분리술은 아예 하지 않고, 매우낮은수압을사용하는등아무리주의를 기울인다고 할 지라도 결국은 일어나버리고 말았다고한다. 이에 전략을 바꾸어, 국부 마취를 하고 15분간 기다린 후 후방 유리체 절제술을 실시하였다. 핵이 단단하기 때문에, fragmatome 사용은피했다고한다. “유리체 공간에서는 망막을 보호하기 위해 무거운 액체는 주입하지 않았다. 대신 모든 물질을 제거하기 위해 단지 vitrector 만을 주의하여 사용하였으며, 이러한 작업은 성공적이었다.” 유리체 절제술의 성공 후, 이들은 3 피스 렌즈를삽입하였다. 이러한 경우, Dr. Bellucci에 따르면 “ 후안부 수술 훈련을 받은 사람이 반드시 필요하다는데에의심의여지가없다”고한다. 수술 후 후낭 파열 시에는 망막 박리 및 안내염의 위험이 증가한다. 유리체 내 부유물 발생의 빈도 역시 증가하며, 시력의 회복이 지연되기도한다. “문제가 발생하면, 최선의 방법을 통해 문제 해결이 가능한 상황이라고 할 지라도 이를 먼저 환자에게 알리고, 그와 동시에 시력 회복이 지연될 수도 있다는 사실을 함께 알린다.” Dr. Bellucci의말이다. “결론적으로 후낭 파열은 단순한 절차와 복잡한 절차를 동시에 수반할 수가 있다.”” 이는 전낭 절개를 제외하고, 수술 중 어느 단계에서도 발생이 가능하다. 그러나, 전낭 파열이 발생하는 경우, 전낭 절개술 진행 중에도바로발생할수도있다.” “의심이 가는 상황이 발생하는 경우 바로 수술 계획을 바꾸어야 하며, 즉각적인 계획을 세우는 것이 필요하다. 수술 계획의 수립은 반드시 거쳐야 하는 절차이며, 의사의 경험에 따라조절이필요하다.” 전낭파열 (tear) 이번 CRCRS의 백내장 수술 합병증 관련 발표 내용 중에는 뉴욕의 Dr. Tal Raviv의 발표도 포함되어 있었는데, 박사의 발표는 특히 “이벤트 호라이즌 초기에” 수술의가 직면할 수 있는 문제점에 대한 내용을 다루고 있었다. Dr. Raviv에 따르면 박사의 주제, 즉 전낭 파열 관련 첫 번째 연구 자료는 지난 1991년 발표되었다고 한다[6]. 그에 따르면 그 당시, 수술의들이 이미 초음파유화술을 진행하고 있었으나, 백내장 수술에서 가장 많이 사용되는 절차는 ECCE 였으며, 낭 절개에사용되는방법은크게 3 가지, 즉 can- opener 절개술, 선형 또는 포위형 낭 절개술, 그리고연속곡선적낭절개술 (CCC)로나뉘어 있었다고한다. 당시 연구에서, Dr. David J. Apple 및 Dr. Ehud I. Assia와그연구진은총57개의안구를 대상으로연구를진행하여, 각수술방법별로 파열이발생하는비율을규명하고자하였다. 이들은 can-opener 방식의 86%에서 파열이 발생하였으며, 선형 또는 포위형 방식의 경우는 100% 파열이 발생하였다는 사실을 알게 되었다. Dr. Raviv는 “바로 이것이 낭 절개술을 할 때 나타나는 결과” 라며, “수술이 끝날 때까지 계속해서 파열을 일으키고 있었다. 그리고 아직도 일부 소규모 절개가 이루어지는 백내장 수술에서 이러한 방법이사용되고있다”고말하였다. 그러나 당시 연구에서 3안에서는 후방으로 파열부가 확장해 나가는 현상이 전혀 관측되지 않았다. 이러한 현상이 나타난 원인은바로모양체소대였다. “모양체소대는 정말 우리에게 큰 도움을 주는 존재이다.” Dr. Raviv는 말했다.. “적도부 모양체 소대는 실질적으로 파열부의 양 방향으로 이어진다. 그리고 이를 통해 파열부가 계속 벌어지면서 확대되는것을방지해준다.” 당시 연구진은 여기서 한 걸음 더 나아가 고의로 낭 파열을 일으키려 하였는데, 안구에 상당한 압력을 가하지 않고는 불가능하다는 사실을알게되었다. “여기서내가배웠던것은초음파유화기로 프루빙을 하지 않는 중인 경우, 눈에 많은 압력을 가하지 않고 있었는데, 이러한 파열은 절대 확대되지 않았으며, 확대가 되더라도 그 빈도는 매우 낮았다.” Dr. Raviv의 말이다. “초음파유화술을 사용하게 되면 안구에 다량의 관류액이 들어가는데, 아마도 바로 이것이합병증의발생원인이된것같다.” Dr. Raviv에 따르면, 전낭 파열에 대한 최초의 논문은 지난 2006년 발표되었는데, 당시논문에서는총 2646 개의증례를검토한 결과발생률을0.79%로집계하기도하였다[7]. 또한 이러한 발병 사례의 대부분은 낭절개 수술 중 발생한 것으로 나타났다. “ 놀랍게도, 이 중 거의 절반이 후낭 파열로 이어졌다”는것이 Dr. Raviv의설명이다. “이런 사태는한번발생하면모두가긴장할수밖에 없게만든다.” 파열은 언제, 왜 생기는가? 위험 요인의 하나로 지목되는 것이 낭 절개 기법의 종류이다. “CCC가 가장 안전하고, 예방성이 좋은 기법이라고 알려져 있다.” Dr. Raviv는 continued on page 14