EyeWorld Korea December 2015 Issue

12 December 2015 EWAP FEATURE 하지만 어떤 때에는 3개가, 또 어떤 때에는 4 개, 5개가 필요한 경우도 있다. 특히 홍채에 손을 대는 것이 민감한 상황인 경우, 고리를 사용할 때처럼 끝까지 확장을 시키고 싶지 않은 경우도 있을 수가 있다. (후크의 장점은) 확장을 자신이 이 원하는 양상에 맞추어 진행할수있다는점이다.” 그는또한전낭절개시에는포셉이아니라, 니들을 사용하기도 한다. 일부 모양 소대의 손상이 발견되기도 하였는데, Dr. Barrett 는 이를 보전하기 위해 추가적으로 후크를 투입하여해당구역의낭을지지하였다. 그는 매우 치밀한 백내장의 경우 수직 절단을 실시하였으며, 점탄 물질을 사용하여 낭의 상태를 온전하게 만든 다음, 마지막 핵 조각 (nuclear fragment)를 제거하였다. 이때, 해리 부위를 지지하지 못하면 낭의 형상이 붕괴된다. Barrett 박사는점탄물질은수술중 이러한상황이발생할시, 아주훌륭한지지체 역할을해준다고한다. 여기서다시한번, Barrett 박사는불규칙 동공 발생 시, 이를 봉합하기 보다는 차폐 (occluder)를사용하는방향을선호하고있다. “홍채 확장, 동공 편심에 대처하기 위해 홍채를봉합하는행위는매우꺼리는편이다.” Barrett 박사의 말이다. “차폐를 사용하는 경우가 외상이 더 적다. 홍채를 결손 부위 인근에 봉합하게 되면, 동공이 중심에서 먼 곳으로 밀려 나가는 결과가 종종 발생한다. 가장 선호하는 제품은 Morchers로 -비록 색상은 맞지 않지만 - 이것은 이들이 낭 내에서와 마찬가지로 지지력을 제공하는 부분이있으며, 이러한상황의경우모양소대 상에결손이존재하기도하기때문이다.” 박사는 또한 Cionni 고리를 사용하면서 봉합을 해야 할 필요성은 느끼지 못하였다고 언급하기도 하였다. 해당 구역 인공 홍채 삽입물에서제공하는추가적인지지력으로도 충분하다는것이다. 그러나 이러한 경우에 인공수정체를 삽입할 때는 추가적인 지지력이 필요하다. 그렇지않은경우, 동공이위로당겨진상태로 남게 된다. “가위를 사용하여 일종의 괄약근 절제술을 실시하거나, vitrector를 사용해 동공을확대하는방법도사용할수가있다”는 것이 Dr. Barrett 의설명이다. 수술 후의 경우 아직 다소 간의 부종이 남아 있는 상태임에도 - Barrett 박사는 이러한 부종이 시간이 지남에 따라 사라질 것으로 기대하고 있다 - 환자는 이전에는 시력 회복이 불가능하다고 판단되었던 눈의 시력을 6/24 수준까지회복하였다. “홍채 격막(diaphragm), 홍채 후크, 가위 등의 기구를 사용해 복잡한 수술 과정을 수월하게 진행할 수가 있다.” Barrett 박사의 말이다. “이러한 기구들은 더 이상 돌이킬 수 없는 선, 이벤트 호라이즌을 넘지 않을 수 있도록 도와준다. 이를 통해 편심성 동공과 합병 백내장 수술도 성공적으로 진행할 수가 있는것이다.” 봉합에 대해서는 “작은 결손만 있다면, 봉합만으로도 지금까지 항상 좋은 결과를 봐 왔었는데, Siepser 매듭이나, McCannel 봉합 중 하나로 봉합만 하면 되기 때문이다.” Chan 박사의 말이다. “많이 잡아당겨서는 안 된다. 만일 90도 범위를 넘는다면, 견인력으로 인해 동공의편심이더심해질위험이있다.” “종종 조직 결손이 발생한 데서, 홍채 손상을매우려고할때, 이런경우봉합을하게 되면, 봉합부가거의찢어지려하는것을보게 될 것이다. 이런 경우에는 동의하지 않는다” Barrett 박사의 말이다. “그러나 예를 들어 홍채 손실이 없고 홍채조임근이 분리되는 경우, 또는조직손실이일어나지않은해리가 발생하는 경우에는 여기에 동의한다. 내 말이 틀릴 수도 있겠지만, 원형결찰법(cerclage) 을 진행하는 것을 자주 보게 되는데, 이러한 봉합부는 실질적으로 동공을 아래 방향으로 처지게 만든다. 이럴 때면 맙소사 이건 너무 손상적이지않나하고생각을하게된다.” 후낭파열 Dr. Bellucci가 진행한 후낭 파열에 대한 발표는 “실로 방대한 주제”에 해당하는 내용이다. Dr. Bellucci는 발표의 시작으로 먼저 사전에 처리해야 하는 요인들에 대해 설명하였다. 박사에따르면이러한요인들은수술전에 미리대처가가능한것들이라고한다. 안축장, 전방 깊이, 거짓비늘증후군, 성상초자체증 등의 안구 특성이 이러한 요인이 될 수 있다. 환자의 컨디션, 의사의 컨디션, 수술실 상태 등도수술전미리처리해야하는중요요소에 해당한다. 가시성 저하, 부정확한 기동 등 수술 중 발생 요소도 존재한다. Dr. Bellucci는 phaco 또는 I/A 마무리 단계에서 특히 주의가 필요하다고 언급하고 있다. 이 단계는 수술 중에서도 가장 위험한 단계로서, 폐색 후의 급격한 상승(surge)이나, 초음파 출력이 과도하게나가는경우, 후낭파열로이어질수 있기때문이다. 낭 파열이 발생할 시의 징후는 안구의 변화를 통해 파악이 가능한데, 예를 들어 갑작스럽게 동공이 축소되거나, 동공 산대가 나타나는 경우, 백내장의 회전이 어려워지는 경우 등이 있으며, 좀 더 확실한 징후로 핵의 분리등도있다. 파열이발생하는과정이직접 관측되기도한다. “그러나 의심스러운 상황이 발생하면 수술 계획을 반드시 조정해야 한다”고 Dr. Bellucci는 말한다. “이것은 매우 중요한 사항으로, 후낭의 파열 증거가 나타날 때까지 기다릴 것이 아니라, 의심이 들기 시작하면 바로수술계획을바꾸어야한다.” 낭 파열은 수력분리술 중이나, 낭절개 과정에서가장흔히일어난다. 전낭파열역시 위험 요소가 된다. 후극 백내장 (posterior polar cataracts), 낭폐쇄증후군은핵회전중, 또는수력분리술진행중발생할수있는위험 요인에해당한다. 이들은 안구 내 렌즈 삽입 과정 중에도 발생할수가있다. 수술 계획의 수립 시, 목표로 해야 하는 점은 가급적 빠른 시간 안에 수술을 마치는 것, 그리고 안구 구조에 대한 손상을 최소화 하는것이다. Dr. Bellucci는계획수립할때에, 필수적으로 고려해야 하는 요소들이 있다고 말하고있다. 이러한요소들은타이밍, 즉수술 중 언제 진행할 것인지, 위치, 즉 후낭에서도 어디에 진행할 것인지, 크기 (대, 중, 소), 형태 (둥근형태, 또는불규칙한형태, 기다란형태), 환자가 협조적인지 또는 불안해 하고 있는지, 의사가 전문성이 있는지, 아니면 아직 수련 단계인지등이해당된다. “(이와 관련하여) 개인적으로 적용하고 있는 일반적 원칙이 있다”고 Dr. Bellucci는 말했다. .”아마 나뿐만 아니라, 다른 의사들 중에도 이러한 원칙을 따르고 있는 사람들이 많을 것이다. 응집성 점탄물질을 써서 유리체나 수정체 조각들을 제 위치에서 다룰 수 있도록 하고, 관류액압이나 흡입력, 그리고 진공을낮추어전방내의난류 (turbulance)를 줄이기도 한다. 개인적으로는 유리체를 피해, 대량의 흡입이 가능하도록 작은 구멍을 뚫는 수동식의 수술 방법을 약간 이용하는 방법을 자주 사용한다. Triamcinolone을 사용해 유리체가 있음을 찾아 내는 방법도 있고, 유리체 절제술도 언제든 사용이 가능하다. 유리체를 제거하기 위해서는 항상 필요한 방법이다.” 의사는인공수정체가유리체와혼합되는 일이 발생하도록 두어서는 안 된다. 왜냐하면, 이것은 수술 후 심각한 염증 발생의 원인이 되기 때문이다. “전방 내에 남아 있는 상태로 두는경우, 염증, 그리고내피상실로이어지게 될 것이다. 후방의 경우에는 그 안에 남아 있다고 하더라도 결국은 전방으로 이동하게 된다.” Dr. Bellucci는 말했다. “만일 유리체강 내부에 남은 경우는 상당한 수준의 염증으로 이어질 수가 있으며, 심지어 녹내장의 발생 원인이되기도한다.” 한 편, 유리체 상에 견인(traction)이 일어나는 경우, 낭포황반부종이나, 망막 천공 (retinal holes)으로 이어질 수도 있으며, 심한 경우는 전방에서 이러한 사태가 벌어져 망막의 박리, 또는 황반의 천공이 일어나 영구적인시력손실로이어질수가있다. CSCRS - from page 11