EyeWorld Korea December 2015 Issue

11 December 2015 EWAP FEATURE 화상이 발생하는 이유는 흐름을 구성하지 못하기 때문이라고 생각한다”고 말하고 있다. “일단 흐름 (flow)이 형성되면, 발열성의 중요성은상대적으로낮아지게될것이다.” Dr. Bellucci는 “BSS를 냉각하는 방법이 절개부 화상을 방지하는 해결책이 될 수 있는가”라고 질문을 하였는데, 이에 대해 Dr. Chan는 “그러한 부분은 고려해 보지 않았다” 라고 답했다. “그러나 Dr. Graham가 말한 바와 같이, 실질적으로는 실제 온도가 아니라 흐름의 문제일 것이라고 나도 생각하고 있다. 왜냐하면 이러한 에너지 상승이 발생하게 되면, 열이 발생되는데, 이것은 마찰 역시 해당되는 것이다. 그렇다면, 과연 이것이 도움이 되는가? 적어도 해는 되지 않을 것이지만, 과연 얼마나 도움이 될 지는 나도 확실치않다.” 편심성동공 (Eccentric pupils) “편심성 동공이 있는 경우, 이것은 결코 가벼이 흘려 보내서는 안 되는 문제이다. 여기에는 몇 가지 이유가 있다.” Dr. Barrett 는 말했다. “편심성 동공 발생 시 이를 적시에 해결하지 않으면 환자의 시력에 장애가 발생하게 된다. 눈부심이나, 수명 (photophobia)이 발생할 수가 있고, 시력 및 명암 식별 능력이 떨어지게 된다. 또한 외관 상의문제도존재한다.” 편심성 동공은 또한 수술을 할 때에도 문제를 유발한다. 이 중에 수술적 접근에서의 문제를 들 수가 있다. 동공 편위가 있으면 홍채 후유착이 있을 수가 있으며, 이 경우 백내장으로의접근에지장이있을수가있다. 추가적으로, 편심성 동공은 모양 소대 해리(zonular dialysis) 등의 다른 문제도 수반한다. 이를 관리하는 데에 대한 원칙을 제시한다는 측면에서, Barrett 박사는 편심성 동공을 선천성, 외상성, 해리, 유착 등 기타 조건에 수반되는 이차적 발생 및 의인성으로 구별하고있다. 편심성 동공이 발생하는 가장 흔한 원인의 하나는 선천성 결손 (colobomas)이다. “모양체 소대 해리에 수반되지 않는 결손에 항상주의를기울여야한다. 수정체결손, 홍채 결손 등이 이러한 종류에 해당한다.” Barrett 박사의말이다. “홍채 결손과 함께 불규칙 동공이 발생한 경우, 하자가 있는 부위를 단순히 봉합하여 동공을 원상태로 돌리고자 하는 유혹을 받기 마련이다.” 박사의 말이다. “이것이 최선이 아닐수있는데, 왜냐하면, 이로인해중심점이 각막 중심으로부터 오히려 더 멀어지게 될 수도있기때문이다.” 대신, Dr. Barrett는 부분적 인공 홍채 (sector iris prosthesis) 삽입을 선호한다고 한다. “하자 부위의 간극을 메우는 것보다는 차폐 (oaccluder)를 사용하는 편이다.” 박사의 말이다. “홍채 격막 (diaphragm)에는 여러 가지 크기가 있으며, 적당한 것을 골라 낭 내에삽입후회전시켜하자부위를덮을수가 있다. 이렇게 하면 확실히 환자의 시기능이 개선된다.” Dr. Barrett에 따르면, 편심성 동공 중 그 다음으로 빈번하게 발생하는 종류는 외상 후에 발생하는 것으로, 특히 홍채 해리를 동반하는 것이 많다고 한다. 이러한 경우, 박사에 따르면 실제로 동공은 해리가 발생하는 부분과 반대 방향으로 편위가 발생한다고한다. 한 번은 백내장이 단단하고, 전낭에 결손이 발생한 환자가 있었는데, 당시 육안적 식별을 위해 vision blue를 필요로 하는 상태였다. 당시 극복해야 했던 가장 큰 문제는 전낭 절개를 하는 것이었다. 이 경우, Dr. Barrett는 5 게이지 가위를 사용해, 결손 부위를우회하는방법을택하였다. 그는 이와 같은 방법으로 가위를 사용해 부드럽고, 정상적 외관을 지닌 전낭 절개를 만들 수 있었다. 그러나 상처 부위(scar)는 여전히 낭 내의 약점으로 있었다. 이와 같은 약점 부위가 파열되어 더 길게 찢어지는 경우를 방지하기 위해 상당한 주의를 기울여야 했다. 이에 대해 Dr. Barrett는 수직 절단 (vertical chop) 기법을 사용해 수술을 진행하였다. 단단 수정체 핵을 제거하고, 낭 내에렌즈를삽입하였다. “전낭 절개 부위가 보기에는 거의 멀쩡해 보입니다.” Barrett 박사는 말했다. “인공 수정체를 정위치에 고정하고, 중심 정렬을 맞추는 것은 매우 중요한 일이다. 그러나 해리에도대처해야한다.” 그에 따르면 모양체 소대 해리는 약간의 빛이 새어 들어오는 결손 부위로서, 시력에 영향을미치는것이라고한다. 또한, 이런결손 부위를 그대로 방치하는 경우, 동공의 중심이 어긋나게된다. 이 부위를 교정하는 과정 - 특히 이 경우에는 두 개의 10-0 prolene 봉합실을 사용하였다 - 을 통해 벌어진 결손 부위를 닫고, 동공을 다시 중심으로 이동시킬 수가 있게된다. Dr. Barrett는 그 다음 증례에서 유착에 대한 대처 사례를 발표하였다. 이 경우는 동공이상처부위에붙어있었으므로, 접근이 쉽지않은상태였다. 이러한 경우, Barrett 박사는 동공 확장 고리보다는 홍채 후크 (iris hook)를 선호한다고 한다. 박사에 따르면 후크를 사용하는 경우, “얼마나 많은 후크를 사용할 것인지를 필요한 만큼 조절할 수 있다. 특히 상처가 발생한 하방의 유착 동공 (stuck- down pupil)인 경우, 이러한 방법이 특히 유용하다.” 이중 선형 제어 (dual linear control) 역시이러한합병백내장수술관리에도움이 된다. Dr. Barrett는 이 기법이 실제로는 필수 불가결한 기법이라고 이야기하고 있다. “꼭 필요한 만큼의 에너지와 흡입력의 출력을 조절해가며사용하는것이가능하다.” 박사의 말이다. “특히 완전히 시야가 확보되지 못한 경우, 이러한 기법을 통해 수술자가 상당한 통제력을가질수있다.” 편심성 동공이 외과 수술 과정의 난관이 되는 또 하나의 원인은 점탄 물질의 제거를 위해 수정체 후면이 공간에 접근하는 것을 어렵게 만들기 때문이다. 그러나 Barrett 박사는 이것이 문제가 되지는 않는다고 한다. “점탄 물질을 제거하기 위해 수정체의 뒤로 돌아가는 일은 없다. 렌즈의 전방에만 머물다가 낭 쪽으로 밀어붙인 다음, 점탄 물질을 흡입하기만 하면 수정체 뒷부분까지 흡입기를접근시켜야할필요는없어진다.” 그러나 동공부 홍채가 유착이 있는 경우, 이것을 제거하고 싶은 생각이 들기 마련이다. 하지만 이러한, 실제로는 경우 이러한 유착이 시축(visual axis)을각막중심부의상처로부터 보호해주는역할을하고있을수있다. Barrett 박사는따라서동공에별도로손을대지않고 그대로 두는 방법을 선택하였으며, 그 결과 양호한시력회복이이루어졌다. 마지막으로 Barrett 박사는 의인성 편심 동공에 대하여 설명하였다. 당시 환자는 선천성 녹내장이 있었으며, 홍채에 수술을 받은 상태였다. 녹내장은 잘 관리되고 있었으나, 동공의경우는상태가좋지않았다. ‘양호한 눈’은 홍채 절제술을 받은 눈이었으며, ‘상태가 좋지 않은 눈’은 시력이 안전수동으로서, 매우단단한갈색백내장및 큰 안구증이 있는 상태였다. 데스메막의 파열 및 내피 부전도 함께 관찰되었다. “이런 눈은 보통의 경우는 수술을 하지 않는다... 모두들 [환자에게] 그쪽 눈에는 손을 대지 말라고 말했지만, 아무런 소용이 없었다.” Dr. Barrett 의 말이다. “그렇지만 환자는 중 유일하게 남은 눈에 손을 대게 되면 어떤 이점이 있는지를 먼저 시험해 보고자 하는 의지가 강했다. 환자의 의지가 그러했으므로, 수술을 진행하기로결정했다.” Dr. Barrett는 여기서도 후크를 사용하여 접근하였다. 그는 후크는 요즘에도 사용하고 있다고 하였다. “고리(링)보다는 설치에 시간이 약간 더 오래 걸린다는 점이 있다. continued on page 12