EyeWorld Korea December 2015 Issue

10 December 2015 EWAP FEATURE 때문이다. “여기서 나타나고 있는 현상은 각막 절개 구축으로, 이것은 초음파 마찰에 의한 발열 현상에 의해 유도된 것이다.” 그의 말이다. “ 이것은 각막 콜라겐이 보이는 급성 반응으로, 절개부의 온도가 60도 (섭씨)에 도달할 때에 나타난다. 절개부 화상으로 인해 각막에 육안으로 관측가능한선이생길수있으며, 절개부위를 닫는 데에도 어려움이 있을 수가 있다. 또한, 상처의동격(apposition)이제대로이루어지지 않아, 홍채 탈출증이 발생하기도 한다. “이로 인하여 불규칙 난시 (induced irregular astigmatism)가발생할수있으며, 전체적으로 최대 교정 시력이 저하되기도 한다.” 박사의 설명이다. “이것은 결코 환자에게 좋은 일은 아니다.” 작은 화상은 봉합으로 관리가 이루어질 수가 있다. “상피화가 진행되면서는 심각한 손상은 발생하지 않는다.” 그러나 만일 화상의면적이너무커서치료용콘택트렌즈 (bandage contact lens)를 착용시킨 이후에도 상피화가 적절히 이루어지지 않는 경우, 어떠한이식편(graft)을붙이거나, 패치(patch) 를필요로하게될수도있다. “몇 년 전, 미국 및 캐나다의 의사들을 초청해 조사 연구를 실시한 적이 있다.” Dr. Chan은 말했다. [5]. 당시 연구에서는 절개 화상에 대한 조사 연구가 이루어졌다. “당시 842 명의 수술의를 대상으로 조사를 실시한 결과, 거의 1백만 회에 육박하는 총 백내장 수술건수중절개화상이발생한수술건수는 341 건으로, 발생률 0.37%를기록하였다.” Dr. Chan과연구진은이에대하여다변량 분석을 실시한 결과, 절개 화상과 수술 건수 (surgical volume), 수술접근법, 그리고사용된 OVD (ophthalmic viscosurgical device) 간에는 통계적으로 유의한 상관관계가 존재한다는사실을발견하였다. “가장큰예측요인은수술건수 (surgical volume)이며, 수술의의 수술 건수와 발생률 간에는 역의 상관관계가 존재하는 것으로 나타났다.” Dr. Chan은 말했다. “실제로, 수술 건수가 두 배가 되면 발생률은 40%가 낮아졌으며, 이러한 성향은 통계적으로도 유의한 수준에 해당하였다. 그렇다고 하여, 이것이 단순히 수술 건수가 늘어나면 화상의 발생 건수가 저절로 줄어든다는 것을 의미하지는 않는다. 많은 수의 수술을 진행하는 의사라면 효율성이 그만큼 늘어나게 되고, 따라서 최소한의 초음파 에너지를 사용하면서 수술하는 방법을 알게 되는것이다.” 외과 수술적 접근법에 있어, 분할 지배 (divide-and-conquer), 캐로젤 (carousel) 기법, 정지 및 절단 (stop and chop) 기법 등으로 핵 분절을 할 시, 절개 화상 발생률이 “수직/수평 절단 기법 (vertical or horizontal chop approach) 등의 다른 절단 기법에 대해 최소 2배”로나타났다. OVD의경우, Dr. Chan에따르면Healon 5 (Abbott Medical Optics, AMO, Abbott Park, Ill.) 가 다른 모든 OVD에 비하여 통계적으로 유의한 수준으로 열등한 결과를 보였다고 한다. “14 명의 의사를 대상으로 조사한 결과, 총 16,000 건의 수술 중 32 건의 절개 화상이 발생하여, 0.197%의 발생률을 보인 것으로 나타났다.” 생체 OVD 발열 연구 결과, Healon 5 를 사용한 경우 초음파가 발생되면 매우 높은 발열량을 지니는 것으로 나타났다. 더 나아가, 해당 OVD는 점도 (viscosity)가 매우 높아, 액체의 흐름을 방해 할 수가 있으므로, 이로 인하여 phaco 프로브의 팁 부분 냉각에 지장이발생할수도있다.” “그러나, 여기서 한 가지 흥미로운 사실은 분산형 OVD인 Viscoat [Alcon, Fort Worth, Texas]의 경우, 점도는 낮음에도 불구하고 Healon 5와 대등하거나, 더 높은 발열량을 보인다는 점이다.” Chan 박사의 말이다. “Healon GV[AMO]는 응집성의 약제로, 점도는 높으나 발열량은 최소한의 수준에 그친다. 따라서 OVD의 발열성이 얼마나 높은가에따라결과가달라지게되는것이다.” Chan 박사는 OVD 청소 (cleanup) 과정을 통해절개창화상을방지하는것이가능하다고 하였다. 이것은 핵 전방에서 발생한 모든 ‘ 찌꺼기’들을 다음 단계로 진행하기에 앞서 모두제거해버리는것을말한다. “기본적으로, 여기서 이루어지는 작업은 수정체 유화 작업의 대부분이 이루어지는 중심부 위치에 도포되어 있는 발열성 OVD도 함께흡입하는것이다.” Chan박사의말이다. “ 따라서초음파에너지는 OVD로꽉찬공간이 아니라, 액체로 채워진 공간을 통과하여 나아가게된다. 두번째로, 이것은전낭절개의 경계선을 확실하게 나타내는 데에 도움을 주며, 전방의 핵의 시야를 더 잘 확보할 수 있도록해준다. 이로인해렌즈의중심부로좀 더깊이파고들수있게되며, 절단 (chopping) 방법을 사용할 시, 균열(crack) 발생이 잘 될 수있도록한다.” 그에따르면여기서중요한것은외상부의 화상을 발생 초기에 신속하게 탐지해 내는 것이다. “만일이것을파악해내게되면,주의를 기울인 상태로 증례를 계속 진행해 나갈 수 있게 된다.””이와 같은 과정이 가장 자주 발생하는 것은 조각내기 모드 (sculpt mode) 에서 연속 초음파 (continuous ultrasonic) 를 사용할 때로, 그 이유는 이 과정에서 연속적으로 초음파의 조사가 이루어지며, 초음파의 에너지가 극도로 높아져 있는 상태이기때문이다.” OZil (Alcon) 또는 ELLIPSE (AMO) 등비 선형 초음파 유화 기술의 경우, 상대적으로 양호한 양상을 보이는데, 그 이유는 이들의 경우, 상대적으로 낮은 수준의 초음파 에너지 출력을이용하기때문이다. “수직 또는 수평 절단 기법 역시 좋은 방법이 된다.” 박사의 말이다. “증례 처치의 대부분을 절단 기법을 사용하여 처리하는 것도 가능하다. 이 경우, 핵 부분을 너무 많이 잠식해 들어간다고 생각이 될 시에는 페달을 너무세게밟지않도록주의할필요가있다. “그리고 최종적으로는 상처가 확실하게 잘 아물 수 있도록 하기 위해 봉합을 실시할 수도있다.” 심한 백내장 (dense lens)의 경우, 낭외 백내장 적출 (extracapsular cataract extract, ECCE) 방식을 선택하는 방법을 항상 대안적으로사용할수가있다. 이기법은Chan 박사에 따르면 무 봉합식, 수동 소규모 절개 백내장수술방식에해당한다. ECCE의 시술 건수가 지속적으로 감소하고 있는 추세인 북미 지역의 경우, “ 레지던트들 중에는 이 기술을 배우지 못하는 사람들도 생겨나고 있다”는 것이 Dr. Chan 의 설명이다. 그럼에도 불구하고 이 기술은 “ 밀도가 높고, 성숙된 상태의 백내장에 대처할 수있는아주좋은방법”임에는변함이없다. “수정체 유화 방식과 비교할 때, 결과 측면에 있어서는 실질적으로 전혀 차이가 없다”는 것이 Dr. Chan의 설명이다. “실제로, 수동식 소규모 절개 백내장 수술 기법을 사용하는 경우, 수술 시간은 상대적으로 짧아지고, 비용역시크게줄어들게된다.” Dr. Chan이 가장 강조하는 부분은 바로 이것이다 - 단단한 백내장 수술을 진행할 시에는 주의를 기울어야 하며, 절개 화상의 위험이 높으므로 반드시 주의해야 한다. 만일 실제로 이러한 사태가 발생하는 경우, 반드시 초기에 진단이 이루어져야 하며, 초음파의 사용은 효율적으로 이루어져야만 한다. 또한 가장 주된 처치 방법으로 절단 (chop) 기법을 사용해야한다. OVD는발열성이있다는것을 기억하고, 따라서 OVD로 전방이 채워져 있을 시 이를 통과하여 초음파를 조사해서는 안 되며, 최대한의 초음파 에너지를 사용하기에 앞서, 어느정도OVD를흡입할필요가있음을 명심해야한다. “이러한 증상의 발생률을 0%로 만들 수 있도록다같이노력해야한다.” 그의말이다. Dr. Barrett는 “발열성의개념은이해하고 있지만, 개인적으로는 고 밀도 점탄체 내에서 CSCRS - from page 9