EyeWorld Korea March 2014 Issue

41 EWAP CORNEA March 2014 continued on page 42 LIM Li, MBBS, FRCS(Ed), MMed(Ophth), FAMS Head (Clinical Service and Education) and Senior Consultant, Corneal & External Eye Disease Service Singapore National Eye Centre 11 Third Hospital Ave., Singapore 168751 Tel. no. +65-62277255 lim.li@snec.com.sg Raiskup 박사는 각막 교차결합술 환자의 수술 후 관리를 종합적으로 정리했다. 각 막 교차결합술 환자에서 성공적인 결과를 얻기 위해서는 적절한 수술 후 관리가 필수적이다. Singapore National Eye Center에서는 각막의 탈상피화 후에 각막 교차결합술을 실행한다. 따라서 상피결손의 관리는 빠른 치유와 상피의 closure 및 궁극적으로 수술의 성공을 위해 매우 중요하다. 각막상피가 회복되면 환자의 편의와 시력이 개선되고, 감염이나 각막융해와 같은 합병증을 예방할 수 있다. 우리는 surface ablation 후에 실행하는 것과 비슷한 수술 후 요법을 사용한다. 수술을 종료할 때 치료용 소프트 콘택트렌즈(실리콘 하이드로젤)를 삽입하면 상피의 치유를 돕고 수술 후의 통증을 감소시킬 수 있다. 상피가 완전히 회복될 때까지 보존제가 첨가되지 않은 국소 fluoroquinolone계 약물과 국소용 스테로이드를 처방하고, 치료용 렌즈는 제거한다. 보존제가 첨가되지 않은 윤활제를 틈틈이 사용하는 것도 도움이 된다. 상피세포가 회복되면 한 달 동안 스테로이드 점안약을 계속 사용하면서 각막 혼탁을 줄이고 각막의 흉터 형성을 예방하도록 한다. 환자 상담에서는 수술의 안전성과 유효성에 관한 정보뿐만 아니라 발생 가능성이 있는 부작용에 대해서도 알려야 한다. 특히 수술 후 회복기간 중 몇 일은 통증, 눈물, 눈부심이 발생한다고 환자에게 알릴 필요가 있다. 통증 완화를 위해서는 NSAID 등의 진통제가 충분하다. 각막 교차결합술은 대체로 안전하고, 감염성 각막염과 같이 시력을 위협하는 합병증은 드물게 발생하거나, 수술 직후부터 상피세포의 closure가 나타나기 전까지의 기간 동안에 발생한다. 교차결합술 후 각막 혼탁은 흔히 발생하는데, 국소 스테로이드 치료와 함께 시간이 경과하면 사라진다. 오래 지속되는 경우도 종종 발생하는데, 일반적으로 시력에 영향을 주지는 않는다. 교차결합술 후 장기적 시력 재활은 원추각막의 중증도에 따라 달라진다. 경증 원추각막 증례에서는 안경교정만으로도 기능적 시력을 충분히 달성할 수 있다. 중등도에서 중증 증례의 경우에는 엄격한 렌즈 착용이 필요하다. 수술적 시력교정 방법으로는 각막지형도 표면절삭(topography-guided surface ablation)과각막기질내고리삽입술(intrastromal corneal ring insertion)이 있다. 요약하면, 각막 교차결합술 환자의 적절한 수술 후 치료와 관리를 위해서는 환자 상담, 통증관리, 각막 상피 회복에 대한 세심한 주의, 교차결합술에서 발생할 수 있는 합병증에 대한 인식, 장기적 시력 재활 등이 필요하다. Editors’ note: Dr. Lim has no financial interests related to her comments. Colin CHAN, MD Associate Professor, Vision Eye Institute and University of New South Wales Level 3 270 Victoria Avenue Chatswood NSW AUSTRA- LIA Tel. no. +612 94249999 Fax no. +612 94249944 colin.chan@vgaustralia.com 2 005년에 교차결합술을 처음 시작한 이후, 나는 교차결합술이 논란의 여지가 있는 진행성 원추각막의 시험적 치료법에서 현재 통용되는 표준 치료법으로 변모하는 과정을 직접 목격했다. 교차결합술은 지난 몇 십 년 동안에 등장한 가장 혁신적인 치료법 중 하나였다.\ Raiskup 박사의 연구는 스스로의 광범위한 경험을 바탕으로 몇 가지 핵심 포인트를 강조하고 있다. 나는 안구 표면을 주의해서 관리하고 재상피화를 촉진시키는 것이 수술 결과나 감염 등의 합병증 예방에 중요하다는 의견에 전적으로 동의한다. 본원에서는 2005 년에 교차결합술을 시작한 이래로 감염은 단 한 번도 경험하지 않았다. Raiskup 박사가 제기한 부분 외에도, 수술실 환경에서 무균기술을 세심하게 실행하는 것도 감염 위험을 줄일 수 있는 방법이다. Raiskup 박사는 환자 상담의 중요성도 역설했다. 환자뿐만 아니라, 환자가 10대나 젊은 성인일 경우에는 부모와도 적절한 상담을 가지는 것이 중요하다고 동의한다. 부모들은 아직 상대적으로 새로운 시술을 자식에게 실행하는 것에 대해 큰 불안감을 느낀다. 이 때 나는 몇 가지 핵심 포인트를 반복해서 강조한다. 첫째는 교차결합술을 실행하지 않으면 각막 이식이 더 위험하며, 환자의 나이가 어릴수록 급속도로 악화되기 때문에 이 같은 일이 발생할 확률이 더 높다는 것이다. 둘째는 시술 후에 시력이 눈에 띄게 개선될 확률이 낮고, 각막이 회복되는 동안 최대 6~12개월까지는 더 악화될 수도 있다는 점이다. 셋째는 수술 후 특히 6~8시간에 상당한 통증이 나타나는데, 이는 각막의 염증 반응에 의해 정상적으로 나타나는 현상이라는 점이다. 수술 후 예상할 수 있는 부분에 대해 자세히 상담을 진행하면 환자들은 수술 후의 경험을 더 잘 수용할 수 있으며, 만족도도 개선된다. 수술 후 불편을 관리하고 재상피화를 돕기 위해서 우리도 Raiskup 박사와 마찬가지로 치료용 콘택트렌즈와 국소 항생제, 경구용 진통제를 사용한다. 그러나 특히 젊은 환자의 경우에는 수술 직후에 바로 국소 스테로이드를 시작하면 수술 후 통증이 상당히 감소하고, 상피화를 지연시키지 않는 것으로 나타났다. 개인적으로는 보통 첫째 날에 dexamethasone q.i.d.를 사용한 후 3주 동안 fluoromethalone q.i.d.로 바꾼다. 결론적으로, 개인적 경험상 교차결합술은 안전하고 매우 효과적인 수술이다. 환자들의 기대를 관리하고 최상의 결과를 달성하기 위해서는 세심한 상담과 수술 후 관리가 필요하다. Editors’ note: Dr. Chan has no financial interests related to his comments. Views from Asia-Pacific 많이 경험한 합병증은 감염이었다. 그러나 중증 감염은 건강을 저해하는 다른 질환(신 경피부염, 당뇨병 등)을 동반하여 안구 표 면이 감염이 취약하거나, 상피 치유과정이 지연되거나, 장기적으로 전신 스테로이드 요법을 요하는 질환(신경피부염, 천식 등) 환자에서 발생하는 경향이 있다. 예를 들 어, 필자가 여태까지 경험한 가장 중증의 합병증은 상피 치유과정이 지연된 환자에 게 발생했는데, 수술 후에도 몇 주 동안이 나 상피가 회복되지 않아 이차성 중심 미 생물 침윤이 발생했다. 그러나 이 환자는 신경피부염(neurodermitis)도 동반하여 전신 스테로이드 치료를 받고 있었다. 이 런 연유로 이 환자의 치유가 지연되고 감 염 위험이 증가하였을 것이다. 이 증례에서 는 몇 가지 항생제를 사용해서 감염을 치료 했다. 감염을 치료하고 염증이 가라앉은 후 에도 상피 결손이 여전히 남아있어서 양막 (amnion membrane)을 적용해야 했다. 이 병변은 이후에 간질 심부 흉터를 남기고 치 유되었다. 따라서 신경피부염을 동반하거 나 눈이 건조한 환자, 다른 동반질환으로 인해 전신 스테로이드제를 복용하는 환자, 당뇨환자는 상피 치유가 지연되고 감염에 더 취약할 수 있으므로 안과의사의 특별한 주의가 필요하다. 그 외에도 교차결합술을 실행할 때 안 과의사의 특별한 주의가 필요한 환자는 임 산부이다. 임산부들은 이 기간 동안에 원추 각막이 진행될 위험이 있다. 필자도 임산부 에게 교차결합술을 실행했다가 이후에 감 염이 발생한 적이 있어서, 이 같은 환자들 에서 교차결합술의 잠재적 위험을 일깨우 는 계기가 되었다. 다행스럽게도 이 증례의 감염은 항생제로 조절할 수 있었지만, 중증 감염의 경우에는 눈을 보호하기 위해 전신 항생제를 투여하거나 전신마취 하에 외과 적 시술이 필요할 수도 있다. 그러나 이 같 은 중재는 태아에게 해로울 수 있다. 따라