EyeWorld Korea March 2014 Issue

24 EWAP CATARACT/IOL March 2014 Geoffrey Broocker, MD Walthour-DeLaPerriere Professor of Ophthalmology Chief of service, Grady Memorial Hospital, Atlanta, Ga., U.S. Meeks et al.의 연구에서는 안과 레지 던트에서 ECCE 수술을 실행해본 경험이 없는 초기에 phaco 훈련을 시작하는 문제 에 관해 다루고 있다. 이 연구에서는 (한 명 의 담당외과의를 두었을 때) 두 그룹 사이 에서 결과에 유의한 차이가 거의 없다고 증 명했지만, 백내장의 정도나 유형, 또는 (무 작위배정이 실행되었다면) 어떻게 이들이 두 군에 무작위로 배정되었는가에 대해 정 보를 제공하지 않았다. 초기 핵백내장이나 거의 부드러운 피질백내장은 초심자가 실 행한 phaco에도 쉽게 제거될 수 있다. 노인 환자의 성숙한 갈색 백내장에서는 그와 같 은 결과를 얻기 어렵다. 기술을 얻으려면 훈련을 통해 직접 경 험을 쌓아야 한다. 가상훈련과 wet lab은 대부분의 훈련 프로그램에 유용하고 필요 하다. 수기 백내장 기술은 phaco 장비가 고장이 나거나, 주로 복잡한 수정체 유화를 실행하는 동안에 필요하다. 나는 아직도 예 전 수련의들로부터 수술실에서 위기의 순 간에 이 같은 기술을 가르쳐주어 고맙다는 전화를 일 년에 한 두 번씩은 받곤 한다. 나는 이 상황을 일반외과의 복강경 담 낭절제술과 비교하곤 한다. 지난 15년 동 안 담낭절제술의 거의 대부분은 복강경으 로 실행되었다. 최근 몇 년 동안에 레지던 트들은 개복 담낭절제술이나 총담관 탐색 술의 경험이 거의 없거나 전무한 실정이 다(이환율은 훨씬 낮은 상태에서 훨씬 초 기에, 간편하게 담낭을 제거하기 때문이다. 무언가 익숙하게 들리지 않는가?) 한 번은 Emory/Grady의 한 “선배” 일반외과의에게 이 문제에 관해 물어본 적이 있다. 그 선배 Judith Mohay, MD Associate professor, Department of Ophthalmology & Visual Sciences Uni- versity of Louisville, Louisville, Ky., U.S. 이연구에서제시한정보는갓시작하는 단계에있는외과레지던트의수술훈련방법 을 개선하는 데 유용할 것이다. 따라서 참으 로반가우면서도매우필요한연구이다. 이 연구의 목표는 ECCE와 수정체 유 화법 중에서 초보 안과 레지던트에게 가 장 좋은 기술이 무엇인지 결정하는 것을 돕는 것이다. 이 후향적 코호트 연구에서 는 의미 있는 통계적 분석을 위해 충분한 수의 환자/외과 레지던트를 확보했다. 두 Roberto Pineda, MD Assistant professor of ophthal- mology Harvard Medical School Director of Refractive Surgery Massachusetts Eye and Ear Infirmary Sherleen Chen, MD Assistant professor of oph- thalmology Harvard Medical School Director of Cataract and Comprehensive Ophthalmology Massachusetts Eye and Ear Infirmary 이번 달의 칼럼에서는 레지던 트 과정 동안의 전통적인 낭외 백내 장 수술 및 수정체유화법 훈련에 관 한 연구를 논의한다. 이 연구의 저자 들은 수정체유화법의 훈련과 더불어 낭외 백내장 기술을 가르치고 습득한 경험과 팁을 제공하고 있다. 수정체유 화법의 숙련을 쌓으면서 적절한 백내 장 기술을 습득하기 위해 우선시해야 할 교육 목표는 무엇일까? Reference Meeks L, Blomquist P, Sullivan B. Outcomes of Manual Extracapsular Versus Phacoemulsification Cataract Extraction by Beginner Resident Sur- geons. J Cataract Refract Surg. 2013; 39:1698-1701. 는 젊은 지역 의사들이 긴급 상황에서 더 욱 경험이 많은 선배 외과의나 자신이 훈 련 받을 당시의 멘토를 부르곤 한다고 말했 다. 오하이오의 두 외과 교육 담당자(M.C. O’Bryan and J. Dutro)가 한 말은 특히 기 억에 남는다. 이들은 “더욱 더 최소 침습적 인 기술이 등장할수록 외과 교육자들은 더 욱 전통적인 수술의 기본 원리를 소홀히 하 는 것을 경계하고, 그에 따라 계획을 세워 야 한다.”고 말했다. 그러나 안과 교육자들 중에서 이 같은 기술 중 상당수를 전혀 배 우지 않거나 최소한으로만 배우는 경우가 증가하면서, 교육자들 스스로도 기술을 가 르치는 것이 불가능해지고 말았다. 나는 레지던트 과정의 초기에 ECCE 경험이 없더라도 phaco를 배울 수 있다는 주장에 동의한다. 우리의 자체 프로그램에 서는 2번째 해에 두 수술을 모두 배우고, 하반기에 phaco를 배우게 되어있다. 미국 의료 서비스의 미래를 위해서는 저렴한 비 용의 자연봉합(self-sealing) ECCE가 필요 할 수 있다. continued on page 26 by Sherleen Chen, MD, and Roberto Pineda, MD 한계에 다다를 때까지: 백내장 수술 훈련의 딜레마 Take it to the limit: A surgical training cataract dilemma 군의 외과적 환경과 훈련 수준이 서로 동 일했기 때문에, 결과의 타당성을 확보하는 데 매우 유리하게 작용했다. 훌륭한 외과 적 결과와 낮은 합병증 발생률을 달성한 이 연구의 저자들과 University of Texas Southwestern Medical Center의 레지던 트 훈련 프로그램은 축하를 받아 마땅하다. ECCE 환자들의 합병증 발생률이 수정체 유화를 받은 환자들보다 더 높기는 했지만 (각각 4.1% vs. 2.5%), 선택 편의(selection bias)가 이 같은 차이에 일부나마 기여했을 수도 있다. ECCE 환자들은 백내장이 더욱 진행되어 있고, 공존질환이 더 많고, 사회 경제적 지위가 더 낮은 경향이 있기 때문 에, 결과적으로 합병증을 경험할 확률이 더 높다. 즉, 선택 편의로 인해 귀무가설로부 터 멀어지면서 이 후향적 코호트 연구의 결 과에 영향을 미쳤을 수 있고, 따라서 ECCE 군에서 합병증 발생률이 더 높게 나타나는 데에 일부나마 기여한 것이다. 초보 안과 레지던트는 수정체 유화법 자체도 무방하게 배울 수 있지만, “최초로 시행하는” 백내장 수술에서 두 수술법을 효과적으로 병용하는 것도 가능하다. 12시 방향 접근법으로 표준 ECCE를 준비하면서 실제로 phaco를 (레지던트가 안전하게 진 행할 수 있을 정도까지) 진행하면 두 수술 법의 핵심을 가르칠 수 있으면서도 동시에 환자에게도 훨씬 안전하다. 수술의 유형에 상관없이 초보 백내장 술자에게 적절한 증 례를 선택하는 것도 매우 중요하다고 생각 한다. 초기에 성공적인 수술을 경험하는 것 은 젊은 안과의사들에게 심리적으로 매우 긍정적인 효과가 있을 뿐만 아니라, 이들의 전체 커리어에도 영향을 줄 수 있다. 미세수술 커리큘럼과 실험실 기술의 의무적 체크리스트를 포함하여, 외과 훈련 의 성공을 개선하기 위해 제시된 단계들은 매우 중요하며, 본 레지던트 프로그램에도 잘 적용되어 있다. 그 외에도 다음의 몇 가 지 단계를 통해 레지던트들의 수술 결과를 개선할 수 있었다. • 레지던트의 수술을 동영상으로 촬영하고 수술결과 회의에서 주치의가 참석한 가 운데 수술 분석 • 레지던트 2년차에 wet lab 경험을 포함