EyeWorld Korea March 2014 Issue

23 EWAP CATARACT/IOL March 2014 by Matt Young EyeWorld Contributing Writer 이번에는 펨토초가 아닌 나노초로 백내장 수술 시행 백 내장 수술이 초음파를 기반으 로 한 수술에서 레이저 기반의 수술로 진화하고 있다는 점은 의심의 여지가 없다. 그러나 그렇다고 해서 펨토초(femtosecond) 레이저가 명실상부 한 승자라고 보기는 어렵다. Peer-reviewed literature와 2013 ESCRS 암스테르담 학술회의에서 나노초 (nanosecond) 레이저가 등장하면서, 백내 장 분야에서 새로운 레이저 기구가 등장한 것이다. Cetus(A.R.C. Laser GmbH, Nurnberg, Germany)라는 이름의 이 레이저는 제조사 의과학팀장 Rudolf Walker, PhD 의말에따 르면 펨토초(특정 목적을 위해 낮은 분당 펄 스로작동)와는다른펄스길이로작동한다. “펨토초는 조직을 분리하지만, 나노 초는 조직을 파괴합니다. 펨토초처럼 조직 을 분리하는 것만이 목표가 아닙니다. 펨토 초가 절개, 파열, 핵의 분리만을 수행하는 반면에, 나노초는 유화시키는 작용을 합니 다.”라고 Walker 박사는 말했다. 어디선가 들어본 것 같지 않은가? 실제 로 이는 낯선 개념이 아니다. 펨토초와 달리 Cetus는 phaco 핸드피스와 비슷한 핸드피 스로 작동하기 때문에 손으로 조종할 수 있 다. Walker 박사의 말에 따르면 기술상에 약 간의차이가있기는하지만, 동축팁(coaxial tip)과 매니퓰레이터(manipulator)를 사용 하는 것은 여전하다. Cetus의 장점은 크게 눈에 띌 만한 것 은 아니지만, Walker 박사는 장점이 실제 로 존재한다고 제시했다. 그 중에서 가장 명백하고 어쩌면 과학적 근거가 가장 취약 한 것부터 살펴보자. 레이저가 첫 플랩(flap)부터 절삭에 이 르기까지 라식 분야를 지배하기 시작하면 서, 상당수의 클리닉에서 “레이저만 사용 한 라식” 수술을 홍보했다. 이는 칼을 사용 하지 않는 수술을 선호하는 환자들에게 큰 환영을 받았다. 레이저가 백내장 분야에도 진입하면 서 마찬가지로 레이저만 사용한 수술이 매 력적으로 다가왔다. 그러나 펨토초 레이저 를 사용한 수술은 술자들에게 비용 부담이 크다. Walker 박사는 Cetus의 가격이 훨씬 더 저렴하다고 주장한다. “Cetus는 작은 상자로, 펨토초에 비하 면 상당히 저렴합니다.”라고 Walker 박사 는 말했다. 몇몇 증례에서는 나노초를 다른 도구 와 병용해야 한다. 예를 들어, 절개를 만들고 수정체낭절 개술을 실행할 때는 여전히 칼보다 펨토초 를 사용할 수 있다. 가장 치료가 어려운 백 내장의 경우에는 초음파를 사용하는 것이 더 나을 수도 있다. “Cetus는 Grade 1에서 3+의 백내장에 가장 이상적입니다. Grade 4에도 적용이 가 능하지만 핵의 경화가 심할수록 효율성이 떨어집니다.”라고 Walker 박사는 말했다. Walker 박사는 A.R.C.가 레이저만 전 달하기 때문에 술자는 관류 및 흡인 시스템 도 여전히 필요로 하는데, 이는 수정체유화 법 장비에 항상 같이 따라온다고 설명했다. 즉, 핵 경화가 심한 경우에 대비해서 모든 술자가 수정체유화법 장비를 구비하고 있 어야 한다는 뜻이다. 그러나 일부 경우에는 여전히 절단용 칼이나 펨토초 레이저 및 초음파가 필요하 기 때문에 Cetus를 갖추는 것이 실제로 어 떤 이득을 제공하는지 의아해할 수 있다. Walker 박사는 백내장 수술에서 나노 초가 초음파 에너지의 1/5~1/10의 에너지 만 소비한다고 주장한다. Walker 박사는 “레이저 핸드피스의 끝에서 열이 발생하지 않는다”고 말했다. Phaco를 이용하는 외과의들에게 열화상은 고질적인 문제이다. “이 같은 점은 레이저 시술에서는 불 가능한 부분입니다. 즉, 각막 화상이 발생 할 수 없다는 것입니다.”라고 Walker 박사 는 말했다. 또한 Walker 박사는 펨토초 시술의 본 질상 유화작용보다는 절단작용을 하는데, 이렇게 핵을 공격하면 어느 시점에서 초음 파를 사용할 수밖에 없다고 말했다. 그러나 “펨토초는 초음파를 대체할 수 없습니다.”라고 그는 말했다. Cetus는 경화가 심한 핵에서는 다소 효율성이 떨어지기는 하지만 초음파를 대 체할 수 있으며, 술자는 수정체유화법을 대 신 선택할 수 있다. 또 다른 흥미롭지만 놓치기 쉬운 Cetus 의특징은핸드피스가일회용이라는점이다. “Cetus를 이용한 시술은 감염 위험의 측면에서 100% 안전합니다. 전통적으로 술자들은 일회용 슬리브와 매니퓰레이터 등을 찾았지만, 일회용 핸드피스를 선택하 는 것은 불가능했습니다. Cetus의 핸드피 스는 얼마든지 일회용으로 사용할 수 있습 니다.”라고 Walker 박사는 말했다. 팁의 형태도 둥글고 잘 다듬어져 있어 서 초음파보다 더 부드럽고 안전하다. 과학적 증거는 Gangolf Sauder, MD (Department of Ophthalmology, University of Heidelberg, Mannheim, Germany)가 2013 ESCRS 학술회의에서 보고했다. 그는 경증에서중등도의피질백내장환자 20명에 게 Cetus를이용한백내장수술을실행했다. 평균수술시간은 9.5분으로표준 phaco 보다 더 길었지만, 중증의 초음파 충격파 (ultrasound shock wave)는 없었다. 내피 세포 수는 3개월 후에 4% 감소했다. “Coaxial 및 bimanaul chop 기술은 중등도의 피질백내장에까지 성공적으로 적용할 수 있습니다.”라고 Sauder 박사는 보고했다. 한편 2013년 9월자 Clinical Ophthal -mology에서는 Cetus를 사용하여 에너지 가 줄어들었다고 밝혔다. A. John Kanellopoulos, MD( clinical professor of ophthalmology, New York University, New York, and director of Laser Vision, GR Institute, Athens, Greece) 는 Cetus 이전의 기술을 15년 넘게 경험했 고, 레이저 백내장 수술과 관련하여 몇 건 의 타당성 연구를 발표했다. 1,2 그는 최근에 전통적인 초음파 phaco 기술을 이용한 수정체유화법을 사용하지 않고, LenSx 레이저(Alcon, Fort Worth, Texas, U.S.)를 사용하여 펨토초 레이저- 이용-각막절개, 수정체낭절개, 수정체분쇄 를, Cetus 나노초 레이저를 사용하여 수정 체 조각의 유화를 병용하는 연구를 실행했 다. 최근에는 한쪽 눈에는 LenSx와 수정체 유화법을 실행하고 다른 쪽 눈에는 LenSx 와 Cetus를 실행한 57세 여성에서 펨토 +phaco와 펨토+나노레이저를 비교하기 도 했다. 총 에너지 사용량은 수정체유화법 을 사용한 쪽이 6J인 반면에 Cetus를 사 용한 쪽은 2.4J에 불과했다. 양쪽 눈 모두 6개월 후에 20/20 시력을 달성했다. 그러 나 Cetus 수술 동안에 백내장 조각의 pre- chop을 위해서, 그리고 펨토레이저로 시작 한 분리작용을 완료하기 위해서 엄청난 양 의 점탄성 물질이 필요했다. 3 수술에 필요 한 에너지가 이 정도로 차이가 나면 백내장 수술의 중요한 지표인 내피세포의 보존 및 수술 후 염증 감소에도 상당히 기여할 수 있다. EWAP References 1. Kanellopoulos AJ; Photolysis Investigative Group. Laser cataract surgery: A prospec- tive clinical evaluation of 1000 consecutive laser cataract procedures using the Dodick photolysis Nd:YAG system. Ophthalmolo- gy. 2001 Apr;108(4):649-54; discussion 654-5. 2. Kanellopoulos AJ, Dodick JM, Brau- weiler P, Alzner E. Dodick photolysis for cataract surgery: early experience with the Q-switched neodymium: YAG laser in 100 consecutive patients. Ophthalmology. 1999 Nov;106(11):2197-202. 3. Kanellopoulos AJ. All-laser bladeless cat- aract surgery, combining femtosecond and nanosecond lasers: a novel surgical tech- nique. Clin Ophthalmol. 2013;7:1791-5. Editors’ note: Dr. Walker has financial interests with A.R.C. Laser. Dr. Kanel- lopoulos has no financial interests re- lated to this article. Dr. Sauder has no financial interests related to his ESCRS presentation. Contact information Kanellopoulos: ajk@brilliantvision.com Sauder: gangolf.sauder@charlottenklinik.de Walker: dr.walker@arclaser.de 백 투 더 퓨쳐: 초음파가 또 다시 레이저로 대체되다 Back to the future: Ultrasound gets replaced by laser, again