EyeWorld Korea March 2014 Issue

March 2014 16 EWAP FEATURE by Michelle Dalton EyeWorld Contributing Writer AT A GLANCE 전문가들은 술기 외에 시술을 해야 할 적절한 시기에 대한 정보를 공유하였다 전 안부 수술을 하는 동안 유 리체가 앞으로 나오는 일 이 흔하진 않지만, 그러한 경우, 완전하게제거하기위해 유리체를눈 으로확인할수있게하는것은매우중요하 다. 수년간 안과수술 전문의들은 유리체를 쉽게 식별하기 위해 허가 외 적응증(off- label indication)으로 triamcinolone을 사용해왔으며, 대부분은 2003년 Scott E. Burk 박사(MD, PhD) 가 처음 설명했던 방법으로 시술을 하고 있었다. 1 (Gholem Peymen 박사(MD) 는 후안부 수술에서 triamcinolone을 사용해 유리체 입자를 처 음으로 식별하였음.) Kenalog (성분명 triamcinolone acetonide, 미국 뉴욕 주, 뉴욕 소재 Bristol-Myers Squibb)는 “방부 처리가 된 의약품으로, Dr. Burk가 본인의 독창적인 논문에 기술 했던 바대로, 18게이지[G] 여과기 부착침 을 사용해 방부제 제거 방법을 보여주었 습니다.”라고 Lisa B. Arbisser, 박사(MD) 가 전했다.그녀는미국아이오와주Bettendorf 에 소재한 Eye Surgeons Associates에 소 속되어 있으며, 유타 주, Salt Lake City 소 재 유타대학교 John A. Moran Eye Center 의 임상 겸임부교수로, 이 시술에는 시간 이 필요하기 때문에 일각에서는 방부처리 가 된 “있는 그대로” 상태를 사용한다고 하 였다. 방부제가 후안부 수술에서 큰 문제 를 일으키는 것은 아니지만, “각막내피 건 강에 해로울 수 있습니다. 특히, Kenalog 는 안과용으로는 사용되지 않기 때문에 오 프라벨로 사용할 때에는 희석후 조제해 야 합니다.”라고 전했다. Triesence (성분 명 triamcinolone acetonide, 미국 텍사스 주 Fort Worth 소재 Alcon)는 “방부처리 를 하지 않았으며, 코드가 잡혀있어 청구 할 수 있고 라벨에 적힌 허가 내 사용이기 때문에 이제 더 이상 Kenalog를 사용하지 않습니다.” 시중에는 “수많은” 버전의 triamcinolone 을 오프라벨로 사용하고 있으며, 그러한 예 로 조제약국에서 조제된 몇몇 무방부제 의 약품도 포함된다고 미국, 오하이오 주 소재 Cincinnati Eye Institute에서 진료를 하는 Michael E. Snyder 박사(MD) 가 전했 다. Kenalog를 사용하는 사람에서 피하주 입은 “주사기 내로 흡인한 현탄액을 사용 해 triamcinolone 결정체를 씻어낼 필요가 있으며, triamcinolone을 필터 내로 주입 하고, BSS(balanced salt solution)가 채워 진 새 주사기로 옮겨 현탄액을 다시 만드 는 과정을 몇 차례 반복하여 결국에는 결 정체를 씻어내는 것을 의미합니다. 이렇게 하면, 상용 조제약을 희석한 것이기 때문 에 Dr. Burk가 원저 논문에서 설명한 것 처럼 아무런 유해성이 없습니다.”라고 Dr. Snyder가 전했다. 두 임상의 모두 “희석제에 보존제와 알코올이 일부 첨가되어 있어서 각막내피 에 독성을 유발할 수 있기 때문에” Kenalog 를 전안방에 직접적으로 주입하는 것은 적 절치 못한 처치라는데 동의하였다고 Dr. Snyder가 전했다. Triamcinolone 사용시기 Dr. Snyder는 유리체 절제술이 예 정되어 있거나 재건 수술을 하는 환자에 게 주로 triamcinolone을 사용한다. “제 가 이 약을 사용할 때는 항상, 거의 언제 나 라고 해도 될 정도로 주로 시술 초반에 사용합니다.”라고 Dr. Snyder가 전했다. “문제는 이미 시술이 한참 진행 중인 경우 로, 어떤 점탄물질(OVD)을 이미 사용했는 지, 그 물질이 얼마나 흡인되었는지에 따 라 다릅니다.......점탄물질이 있는 상황에서 triamcinolone을 사용하기가 매우 어려울 수 있습니다.” 그는 triamcinolone 결정체가 유리체 에 “달라붙을” 수 있지만 OVD가 가로막기 때문이라고 하였다. "결국은 결정체를 전방 내로 관류시키면 그 일부가 전방에 전달되 어 전방 전체가 하얗게 채워지게 되고, 이 후 약간의 BSS를 추가하는 것입니다. 일단 넘쳐나는 것들을 씻어내 버리면, 결정체들 이 유리체 겔의 표면에 달라붙습니다.” 술자들은 유리체가 소실되었거나 후 낭이 손상되었거나 합병증이 동반되었다 고 생각하는 그 즉시, “바로 보조도구를 빼 내고 희석한 Triesence를 서서히 주입하면 서 유리체가 있는지, 후낭을 손상시키지는 않았는지 살펴봅니다.”라고 Dr. Arbisser 가 말했다. 앞유리체막이 손상되지는 않았 는지, 유리체 탈출은 없는지, 유리체는 괜 찮은지 조사한다고 덧붙였다. 그렇지만 현실에서 대부분의 술자들 은, Triesence를 사용하여 모든 것들이 자 리를 잡고 면밀이 검사를 할 수 있을 때까 지 기다리는 것보다는, 손 쉽게 사용할 수 있는 OVD(대부분 dispersive)로 안구를 채 우게 된다고 Dr. Arbisser가 전했다. OVD 를 사용한 후에 triamcinolone 을 전방으로 주입하면, 임상의들은 어떤 게 OVD이고 어떤 게 유리체인지 알기 어렵게 된다고 Dr. Snyder가 덧붙였다. 두 술자 모 두 유리체 절제술 후 모든 OVD와 유리체가 잘 정리되었는지 확인하기 위해서 치료 말 미에 triamcinolone을 사용하기에 이른다. “OVD가 이미 있다면, Triesence가 유 리체의 염색을 방해하기 때문에 거의 가치 가 없을 것입니다. OVD를 염색하진 않지 만, 유리체의 히알루론 구조에 결합하지 못 하게 OVD가 차단을 합니다. 따라서 문제 에 봉착했을 때 가장 먼저 할 일은 유리체 절제술이 필요한지 결정하는 것입니다.”라 고 Dr. Arbisser가 말했다. 사용상의 도움말 Triesence 사용 시, Dr. Arbisser는 해당 약물을 BSS와 1:10으로 희석할 것을 권고한다. “이 방법을 사용하면, 시술 끝까지 지 속적으로 사용할 수 있고, 1회 이상 사용할 수 있으며, 큰 백색 덩어리를 형성하지 않 기 때문에 수술시야를 방해하지 않아서 수 술중에 전방에서 이를 희석할 필요가 없습 니다.”라고 말했다. 유리체절제술은 양축성(biaxial)이어야 한다. “그래서 관류는 기존의 paracentesis 를 통해서, vitrector 바늘은 앞쪽의 새로운 paracentesis를 통하거나 평면부 절개를 통해서 전방에 도달하게 됩니다.”라고 그녀 가 조언을 하였다. 합병증이 확인되고, 전방 이 OVD로 채워져서 안정되면, Triesence 사용 전에 유리체절제술을 시행해야 한다. 유리체절제술이 필요한 지 확실하지 않은 경우에는 OVD 캐뉼라를 후낭 파열 부위에 위치시키고 주입합니다. 이 때 OVD가 유리 체강내로 떨어지고, Berger공간이 확보되 지 않으면, 앞유리체막이 손상된 것을 의미 합니다. 모든 탈출된 유리체가 제거되었다 고 판단 되면, Triesence를 사용해서 확인 전방에 triamcinolone 투여 Using triamcinolone in the anterior chamber •Triamcinolone은 무방부제로 조제된 것을 사용해야 하며, 진단 및 치료에 모두 사용할 수 있다. •Triamcinolone은 유리체 입자를 식별하지 못하게 하므로, 점탄물질 (viscoelastic)이 있는 상황에서는 도움이 되지 않는다. •Triamcinolone은 처리하지 못한 유리체 가닥이 남아있지 않는지 확인하고, 유리체 탈출을 식별할 수 있는 최종 방법으로 유리체절제술 마지막 단계에서 가장 유용하다.