EyeWorld Korea March 2014 Issue

March 2014 13 EWAP FEATURE 개방창이 있으니까 점탄물질로 해당 부위 를 막아야 할 것 같다. 후낭 혹은 지지소대 가 충분하기 때문에 아마도 안구 내에 수정 체를 삽입할 수 있을 것 같다.” “이후 이제는 미세-청소 시간이 됩니 다. 전방으로부터 vitrector를 사용하여 점 탄물질을 제거할 완벽한 시간에 이르는 것 이죠. 물론 이때 남은 유리체 가닥도 제거 합니다.”라고 그가 말했다. “유리체 탈출이 더 많이 발생할 수 있 다는 우려로 인해 남아있는 점탄물질을 제 거하기 위해 흡인률을 높게 올리는 것을 원 치 않을 수 있기” 때문에 이 부분이 23게이 지(G) 윤부 유리체 절제가 유리한 지점이라 고 그가 말했다. 그는 유리체절제술 도구의 사용은 추 가적인 유리체 탈출이 없어야 하는 위험한 상황에서 점탄물질을 제거해야 할 때 매우 효과적이라고 하였다. Dr. Fine은 백내장 수술 전문의가 보기 에 유리체 탈출이 발생했다는 생각이 들면 하던 일을 잠깐 멈추고 실행계획을 세워야 한다고 하였다. 점탄물질로 유리체를 다시 뒤로 밀어넣고, triamcinolone acetonide로 유리체가잘보이도록하고, 낭안정화를위 해 CTR(Capsular Tension Ring)을 삽입하 는 등 보조 도구를 활용해야 한다. 그러나 백내장 수술 전문의가 이러한 상황의 결과에 만족하지 못한다면, 그 다음 은 협진을 요청하는 것이라고 Dr. Fine이 말 했다. “거대한 백내장 파편이나 IOL이 후방 에 잘못 떨어지거나 망막 열공 또는 박리 가 의심될 때, 맥락막 출혈이 있을 때에는 망막 전문의에게 즉시 전원할 것을 권합니 다.”라고 하였다. pars plana 접근법을 사용한 일부 환자 에서는 전원을 고려하는 것이 좋을 수 있다 고 Dr. Dewey가 말했다. “pars plana 접근 법으로 시술이 이루어졌다면, 집도의는 주 변부 망막검사에 익숙해서 검사를 할 수 있 어야 하고, 아니라면 환자를 전원시켜야 하 며, 이 점이 가장 중요하다고 생각합니다.” 두 가지 접근법 Limbal 접근법은 각막 절개를 통해 수 술 도구를 삽입하기 때문에 대개는 백내장 수술 전문의들이 편하게 생각한다고 Dr. Fine이 말했다. “유리체 절제 탐침을 항상 직접 볼 수 있습니다. 주입 및 유리체 절제 탐침을 각 각 사용하는 양축성 접근법을 활용합니다.” 라고 하였다. 이에 비해 백내장 수술 전문의들은 pars plana 접근법을 조금 불편하게 생각 할 수 있지만, 다음과 같이 장점이 많다: “유리체를 후방으로 잡아당겨서 각막 윤부의 유리체 감돈을 최소화합니다. 유리 체와 남은 수정체 조각들은 추가적인 낭 손 상의 위험 없이 낭 후방에서 쉽게 제거될 수 있습니다. 탈구된 수정체 조각은 주의를 요하지만, 후방부양 및 절단기를 통하여 제 거할 수 있습니다.”라고 Dr. Fine이 말했다. 그는 이러한 경험을 해보지 못한 시술 자들은 특히 이 접근법을 사용함에 따른 위 험이 있다고 하였다. Dr. Condon은 적응증에만 해당되면 limbal 접근법이 효과적이기 때문에 백내 장 수술 전문의들이 이 방법을 간과하지 않 길 바란다고 하였다. 시술법에 대해 그는 다음과 같이 설명하였다. “각막윤부에 절 개창을 만든 후 동공을 통해 안으로 도구 를 밀어 넣어 유리체절제를 시작합니다. 전 방에서 유리체절제를 하는 것이 아니고 후 방에서 해야 합니다. 단지 절개창을 평면부 (pars plana)기 아닌 각막에 만드는 것이 다릅니다. 평면부 절개는 윤부 절개 뒤 3.5 mm에 합니다. 둘 사이에 홍채가 있다는 것 이 차이라고 할 수 있습니다.” Dr. Condon은 각막윤부를 통해 접근 하면 유리체가 전방으로 나온다고 지금도 생각하고 있지만, 실제로는 그렇지 않으며, 백내장 수술 전문의들은 이런 내용에 현혹 되어서는 안 된다고 하였다. “각막윤부를 통하여 시신경 앞까지 시 술도구를 위치시켜 유리체절제를 할 수 있 습니다. 실제적인 절제가 이루어지는 곳은 시술 도구의 끝자락 입니다. 따라서 시술도 구 끝이 안쪽까지 충분히 밀어 넣으면 pars plana 를통한접근과동일한결과를얻을수 있게되는것입니다. 결국은유리체혹은다 른 것을 제거하기 위한 접근성의 문제라고 생각합니다.”라고 그가 말했다. EWAP Editors’ note: The physicians have no fi- nancial interests related to this article. Contact information Condon: garrycondon@gmail.com Dewey: deweys@prodigy.net Fine: h_f_fine@yahoo.com 나의 홍채 훅을 유지하는 조치가 때로는 필요할 수 있다. 3 지지소대가 전반적으로 약한 경우 floppy bag을 유발할 가능성이 있다. 안 구가 딱딱하지 않고 수정체낭이 floppy 한 경우에는, 수정체낭을 뒤쪽으로 밀어 서, 수정체유화술을 진행하는 동안 수정 체 조각을 안전하게 제거할 수 있도록 분 산성 점탄물질로 낭을 채울 수 있다. 마찬 가지로, 분산성 점탄물질로 낭을 팽창시 키고, 피질 제거 시 bimanual I&A 접근 법을 시행하면, floppy bag 상황에서 수 정체 조각을 용이하게 제거할 수 있다. 이 를 대체하는 다른 접근법으로 수정체낭 을 팽팽하게 만들기 위해 CTR(capsular tension ring)을 삽입하는 방법이 있다. 후낭이 파열된 상황에 대처하는 방법 으로, Dr. Fram은 수정체 제거를 용이하 게 할 수 있도록 5.5~6.0 mm 정도의 수 정체 전낭 원형절개를 권고한다. “핵 분 해 및 제거를 위해 전방으로 수정체를 띄 우는 것이 목표입니다”라고 그녀가 말했 다. “viscodissection을 통해 수정체 앞뒤 에서 분산성 점탄물질을 풍부하게 사용하 는 것도 이 시나리오에서는 유용할 수 있 습니다.” 유리체절제술을 받은 비당뇨병성 안구에 대해 수술후 염증억제 치료 는 어떻게 하는가? Dr. Huang에 의하면 염증은 증식성 유리체망막병증(PVR)을 포함해 안과 수 술에 따른 대부분의 합병증을 악화시킬 수 있다고 한다. “개인적으로 수술 마지막에 대개 sub-Tenon의 dexamethasone 10 mg과 cefazolin50mg을사용하고,tobramycin/ dexamethasone 연고와 homatropine 5% 및 안대, 그리고 homatropine 5%를 함유하고 있는 복합 점안액을 1일 4회 (QID) 처방합니다”라고 말했다. “염증이 특히 우려된다면, 비스테로이드성 항염증 제를 추가합니다.” Dr. Braga-Mele는 이러한 안구에 대 한 수술후 일반적인 처치는 특별한 문제 가 없는 한 표준 백내장 수술을 받은 환 자의 안구와 전혀 다른 점이 없다고 하였 다. “경과가 좋으면, 총 4~6주간 비스테로 이드성 항염증제를 사용한 표준치료를 하 며, 스테로이드 치료도 병행할 수 있습니 다.”라고 전했다. Dr. Fram에 의하면, pars plana 유 리체절제술을 받은 이력이 있는 환자들 은 국소 스테로이드제와 NSAID를 사용 해 수술 일주일 전에 미리 치료를 해두는 것이 유익할 수 있다고 한다. “수술전 적 용한 국소 NSAID는 수술전후의 동공 확 장 안전성을 개선시킬 수 있으며, 무증상 성 황반부종과 같은 기존의 망막 병증을 낫게 할 수 있습니다”라고 전했다. “대개, 이러한 치료는 수술후 4~6주간 지속할 수 있습니다.” 이러한 수술후 요법은 혈액방 수장벽이 회복되는데 6주 이상이 소요될 수 있다는 근거와 연관이 있다. 4,5 “유리체절제술 후 백내장 수술을 받 아야 하는 안구는 모두 황반부종 및 주변 부 망막 이상에 대해 수술후 면밀하게 망 막 평가를 받아야 합니다.”라고 Dr. Fram 이 전했다. EWAP References 1. Wilbrandt HR, Wilbrandt TH. Pathogen- esis and management of the lens-iris diaphragm retropulsion syndrome during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 1994 Jan;20(1):48-53. 2. Cionni RJ, Barros MG, Osher RH. Management of lens-iris diaphragm re- tropulsion syndrome during phacoemul- sification. J Cataract Refract Surg. 2004 May;30(5):953-6. 3. Nahra D, Pazos-Lopez M, Castilla-Ces- pedes M. Iris hook as a management technique for lens-iris diaphragm ret- ropulsion syndrome. J Cataract Refract Surg. 2007 Feb;33(2):177. 4. Miyake K, Asakura M, Kobayashi H. Effect of intraocular lens fixation on the blood-aqueous barrier. Am J Ophthal- mol. 1984; 98:451-5. 5. Ferguson VM and Spalton DJ. Recov- ery of the blood-aqueous barrier after cataract surgery. Br J Ophthalmol. 1991 February; 75(2):106–110. Contact information Braga-Mele: rbragamele@rogers.com Fram: nicfram@yahoo.com Huang: Suber.Huang@UHhospitals.org 유리체절제술을 - from page 15