EyeWorld Korea June 2014 Issue

9 EWAP FEATURE June 2014 continued on page 10 Views from Asia-Pacific Ronald YEOH, MD Senior Consultant, Singapore National Eye Centre 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751 Consultant Eye Surgeon & Medical Director, Eye & Retina Surgeons #13-03 Camden Medical Centre, 1 Orchard Boulevard, Singapore 248649 Tel. no. +65-67382000 Fax no. +65-67382111 snecyls@snec.com.sg 펨 토초 레이저를 이용한 백내장 수술(Femtosecond laser-assisted cataract surgery; FLACS)은 최근 백내장 수술 분야의 가장 주목받는 주제로 부상했다. FLACS은 중요한 수술로 인정을 받고 있지만, 아직 해결되지 않은 논란이 남아있다. 반대론자들은 FLACS의 정확성이 향상되었다는 데이터가 부족하고 기존의 초음파 수정체유화술(Phaco)보다 안전하지 않을 수도 있다고 주장한다. 안전성과효과가입증된기존시술에비해새로운시술의우월성을입증하는것은 어려운 일이다. 이는 FLACS가 해결해야 할 과제이다. 계획적 낭외적출술(planned ECCE) 과 비교하여 phaco가 우월하다는 것을 입증하는 객관적 데이터가 도출되기까지 오랜 시간이 걸린 것을 보면, FLACS의 우월성을 입증하기까지 그만큼 오래 시간이 걸릴 것이다. 그러나 우월성에 대한 데이터가 발표되기 전 이미 다수의 안과 술자들은 직감적으로 ECCE보다는 phaco의 우월성을 인지하고 phaco로 전환하였다. 수기 수정체낭 원형절개(manual capsulorhexes; CCC)에 능한 phaco 술자라 하더라도 모든 시술 시 100번중 100번 모두 좋을 수는 없다. FLACS은 술자로 하여금 더 일관적인 크기와 위치의 CCC를 가능하게 한다. 그러나 이를 입증하기 위해서는 임상결과를 좀 더 지켜보아야 한다. FLACS의 잘 알려지지 않은 장점은 경험이 부족한 젊은 술자가 백내장 수술을 쉽게 시술하도록 돕고 연배가 있는 술자 역시 더 장기적으로 수술 경력을 유지할 수 있다는 점이다. 굴절 정밀도에 대한 데이터 도출 시, FLACS가 적어도 phaco만큼은 안전하다는 것을 반드시 입증해야 한다. FLACS가 도입된 초기, capsular tag, bridge 및 방사상파열 (radial tears)의 빈도는 매우 높았으며, 이점이 개선되지 않았다면 FLACS는 더 이상 시술되지 않았을 것이다. 새로운 기술과 술기들이 발전하는 동안에는 학습곡선이 존재하며 합병증 비율이 보다 높을 수 있음을 고려해야 한다. 발생빈도는 높지 않으나 FLACS와 관련된 capsular tag, bridge 또는 전낭파열을 방지하기 위해 주의를 기울인다면, 후낭파열 또는 핵탈구(dropped nuclei)와 같은 주요 합병증을 예방할 수 있을 것이다. 다행히, 기술향상으로 완벽한 femto CCC를 표준으로 정립할 수 있게 되었고 필자는 FLACS는 이제 phaco와 안전성이 비슷하다고 생각한다. FLACS는 수정체탈구(subluxated) 백내장, 섬유화된 수정체낭(fibrous capsule), 극백내장 (polar cataract) 및 과숙백내장과 같은 더욱 어려운 백내장 수술에서 phaco보다 효과적이다. 마지막으로, 의료기술 적용에 있어서 항상 비용 효율을 생각해야 하며 의료기술 산업은 혁신적으로 비용을 낮추어 더욱 널리 적용되도록 해야 할 것이다. Editors’ note: Dr. Yeoh has no financial interests related to his comments. 던 arcuate incision도 가능합니다.”라고 설명했다. Dr. Weinstock은 “펨토초 레이저로 백 내장을 분할하면 crack, chop의 필요가 줄 어듭니다. 또한 이 레이저는 소대(zonule) 에 가해지는 기계적 부하도 감소시킵니다. 따라서 술자가 핵을 직접 다룰 필요도 적습 니다. 그뿐만 아니라 phaco 시간과 에너지 를 감소시켜 수정체낭에 가해지는 기계적 부하를 줄여줍니다.”라고 말했다. LenSx 레이저를 사용하는 Michael Lawless, MD (Vision Eye Institute, Chatswood, New South Wales, Australia) 는 펨토초 레이저를 사용할 경우 일관된 절 개가 가능하여 수정체낭 절개크기를 일정 하게 유지할 수 있으며 수정체낭 절개의 중 심을 보다 확실하게 동공의 중심에 만들 수 있다고 설명했다. 나아가 인터뷰를 한 술자들은 필요 시 난시교정을 위한 궁상(arcuate)절개에도 이 레이저를 사용할 것이라고 했다. 펨토초 레이저의 약점 그러나 Dr. Weinstock은 펨토초 레이 저 사용의 효과를 최대화하기 위해서는 수 술 전 환자의 동공이 충분하게 확장되어 있 어야 한다고 설명했다. 펨토초 레이저 치료 는 축동을 유발할 수 있기 때문에 간혹 환 자에게 산동제를 추가로 점안해야 할 수 있 다. Jonathan H. Talamo, MD (associate clinical professor of ophthalmology, Harvard Medical School, and medical director, Surgisite Boston, Mass., U.S.) 는 드물게 동공이 잘 확장되지 않는 환자 들에게 ophthalmic viscosurgical device (OVD)를 잘 활용하고 Malyugin링(레이 저 시스템의 의약품 허가사항 외 사용)을 삽입할 것이라고 설명했다. 교수는 “도킹 (docking)이 부드럽게 되기 때문에 절개부 위를 닫고 다시 도킹할 수 있습니다.”라고 말했다. 교수는 환자를 성공적으로 치료하 기 위해서는 동공이 6mm 이상 산동 되어 야 하지만, 펨토초 백내장 레이저를 처음으 로 사용하는 술자들은 7mm 이상의 산동을 목표로 하도록 권고했다. Dr. Talamo는 “술자가 도킹을 하고 image를 얻는 동안 환자가 가만히 누워 있어야만 수술이 가능합니다.”라며, 펨토 초 레이저 수술 시 오랫동안 몸을 움직이 지 않을 수 있는 환자를 선별해야 한다고 설명했다. Dr. Weinstock는 “정맥주사를 통한 진정을 과도하게 하면 환자들이 너무 둔해 져 비협조적일 수 있기 때문에 문제를 일으 킬 수 있습니다. 따라서 마취의 섬세한 균 형이 필요합니다.”라고 설명했다. Dr. Weinstock이 발견한 펨토초 레이 저의 또 다른 약점은 피질제거가 쉽지 않다 는 점이다. 박사는 “레이저로 수정체낭을 절개할 경우 피질까지 절개됩니다. 그에 따 라 종종 hydrodissection이 어려울 수 있으 며, 수기 수정체낭 절개 시에는 피질과 수 정체 전낭밑면 사이에서 쉽게 찾을 수 있었 던 조직면을 찾기 어려워질 수 있습니다.” 라고 말했다. 레이저 수정체낭 절개술을 시 행한 다음에 술자들은 피질제거 시 반드시 수정체전낭 아래에서 I/A tip으로 피질을 잡아야 한다. 그러나 Dr. Talamo는 전통적인 백내장 수술에서보다 피질제거가 용이하다고 주장 했다. 박사는 “펨토초 레이저는 피질층을 얇 게남겨두는데, 그두께를어느정도예측할 수 있습니다. 저는 레이저가 조사되는 가장 뒷면과 후낭 사이의 거리를 500μm로 합니 다. 그러나 일반적으로 외핵은 이 정도로 두 껍지는 않습니다.”라고 설명했다. Dr. Talamo는 간혹 조직의 가닥 (strand)을 발견하지만, 수정체 전낭 뒤에 서 피질을 잡아 제거하는데 어려움을 느끼 지 않는 것이 중요하다고 설명했다. 박사는 양손 I&A를 이용하여 피질을 제거하는 것 을 선호한다. Dr. Weinstock이 여전히 수기 술법을 고집하는 부분은 바로 각막 절개창을 만드 는 과정이다. 박사는 “펨토초 기술을 완전 히 적용하기 힘든 부분이 있다면, 그것은 바로 각막 절개창을 만드는 과정일 것입니 다. 경험상 펨토초 레이저로 정확한 윤부위 치에 도달하여 윤부를 쉽게 열 수 있었던 적은 없었습니다. 개인적으로는 diamond blade를 사용하는 것이 더 정밀하고 효율 적입니다.”라고 말했다. Dr. Slade는 수술 흐름 상 환자는 알지 못하지만 술자들은 감지할 수 있는 변화가 있다고 언급했다. 박사는 “환자가 수술 전 레이저실을 거친 후 수술실로 가기 때문에 다소 번거로울 수 있습니다. 술자의 입장에 서는 대기하는 시간이 길어집니다. 또한 환