EyeWorld Korea June 2014 Issue

17 EWAP FEATURE June 2014 후보자라 할 수 없다. 술중 단계 펨토초 레이저 백내장 수술의 주요 술중 합병증은 불완전한 수정체 전낭 절 개이다. Dr. Nagy 등은 이것이 펨토초 레 이저를 이용한 백내장 수술의 가장 중대 한 합병증이라는 사실을 발견했다. 그는 “전낭 파열을 피하기 위해서는 수정체 절개 겸자 (capsulotomy forceps) 를 이용하여 파열의 윤곽을 따라 꼼꼼하 게 조사해야 합니다. 이는 성공적인 접근 법이었습니다.”라고 설명했다. Dr. Culbertson은 수정체낭 절개 중 환자들이 움직이면 이 합병증이 발생할 수 있다고 설명했다. 즉, 시간이 관건이다. Catalys는 1.5초만에 수정체낭 절개를 만 들 수 있다. 그는 “술자들은 시간이 얼마가 걸리 든지 수정체낭 절개 시 안구가 안정되기 를 원합니다. 믿기 힘들 수 있지만 1.5초 동안 안구를 가만히 두지 못하는 사람들 도 있습니다. 안구가 레이저와 결합되어 있어도 미세한 움직임이 있을 수 있습니 다. 이러한 미세한 움직임이 수정체 절개 를 만드는 데 큰 차이를 불러올 수 있습니 다.”라고 설명했다. 박사는 환자들에게 흉부 X-ray를 촬 영할 때처럼 수정체낭 절개 시에도 숨을 깊게 들이쉰 후 참고 움직이지 말아야 한 다고 설명했다. 박사는 Catalys를 사용한 지 1년이 넘은 지금까지도 수정체낭 절개가 불완 전했던 적이 없었지만, 만약을 대비해 항 상 그 가능성을 염두에 두고 있다고 말했 다. 그는 마치 수기 원형수정체낭 절개술 (manual CCC)을 시행하는 것처럼 수정 체낭을 겸자로 잡아 곡선형으로 움직인다 고 설명했다. 박사는 “문제는 사람들이 이를 인식 하지 못하여 수정체낭이 반쯤 떨어져 나 가면서 방사상파열(radial tear)이 시작 된다는 것입니다. 그에 따라 수정체낭 파 열이 전낭에서 후낭까지 확장될 수 있습 니다. 그렇게 되면 수정체의 일부가 뒤로 넘어가면서 유리체절제술(vitrectomy)을 시행해야 할 수 있습니다.”라고 말했다. Dr. Cionni는 hydrodissection는 과 도하게 할 필요는 없다고 지적하면서, 술 자들이 수정체를 확장시킬 수 있는 가스 가 있다는 것을 알고 있어야 한다고 설 명했다. 박사는 “핵 뒤에서 발견된 기포를 이동시킬 수 있을 정도의 평형염용액 만 주입하면 됩니다. 기포가 이동하면 hydrodissection cannula를 이용하여 핵 을 회전시키면서 기포/hydrodissection wave를 수정체 적도 주위를 지나가도록 하고, 동시에 후방으로 부드럽게 밀어주 어야 합니다.”라고 설명했다. Dr. Culbertson은 한쪽 모서리를 눌 러 가스가 빠져나가도록 한다고 말했다. Dr. Cionni는 방사상 각막절제술을 받은 환자를 포함한 각막 혼탁 환자에서 수정체낭 절개술의 에너지 레벨을 10mJ 까지 올리도록 제안했다. 술후 단계 펨토초 레이저 백내장 수술의 술후 합병증은 수기 수술과 유의한 차이가 없 다. 전문가들은 바로 이 점이 이 레이저의 특장점이라고 설명했다. Dr. Cionni는 경 미한 일시적 결막하 출혈 외에는 합병증 을 거의 유발하지 않으며, 간혹 발생하더 라도 경미하다고 설명했다. Dr. Culbertson는 합병증이 주로 술 전에 발생한다고 설명했다. 박사는 “술 후에 레이저 사용으로 인 해 발생한 합병증은 없었습니다. 술 중에 도 일부 해부학적 문제 외에 레이저 자체 에 의해 발생하는 합병증은 없었습니다. 술 후 합병증을 유발할 수 있는 수정체 낭 완전파열이 있을 수 있으나, 이는 레 이저와 관계없이 발생할 수 있습니다.”라 고 말했다. Dr. Culbertson은 “레이저가 술 후 합병증을 유발한다고는 생각하지 않습니 다.”라고 말했다. EWAP Editors’ note: Dr. Cionni has financial in- terests with Alcon and WaveTec Vision (Ali- so Viejo, Calif., U.S.). Dr. Culbertson has financial interests with Abbott Medical Op- tics. Dr. Nagy has financial interests with Alcon. Contact information Cionni: +1-801-266-2283 Culbertson: wculbertson@med.miami.edu Nagy: nagy.zoltan_zsolt@med.semmel- weis-univ. Views from Asia-Pacific Sudeep DAS, MD Senior Consultant, Cataract & Refractive Surgery, Narayana Nethralaya Bangalore 121/C Chord Road, 1st R Block, Rajajinagar, Bangalore, India – 560010 Tel. no. +91-9480587929 Fax no. +91-8023377329 drsudeepdas@gmail.com 필 자는 거의 3년 간 LenSx laser(Alcon, Fort Worth, Texas, U.S.)를 사용해왔다. 필자는 본 기기 및 제조사와는 이해관계가 없다. 소프트웨어와 하드웨어는 지난 3년 간 상당히 발전했다. 초기에는 불완전 수정체낭 절개가 흔히 발생하였다. 수정체낭 전낭 제거 시 radial tear가 생기지 않도록 극도로 조심해야 했다. 초기의 학습곡선 중 흔히 발생하는 또 다른 문제로, 절개가 너무 앞쪽에 만들어져 초음파 수정체 유화술(phacoemulsification)이 어려워지고 난시 및 고위수차를 유도했다. 술자들의 경험이 쌓이고 SoftFit PI의 도입으로 이러한 문제는 더 이상 발생하지 않게 되었다. 결막하 출혈은 가장 흔히 발생하는 합병증이다. 필자 경험상, 새로운 PI(patient interface)로 시술을 받았다 하더라도 거의 모든 환자에서 발생한다. 다른 합병증 역시 아직 문제로 남아있다. 지난 2년간 필자는 2명을 제외한 모든 환자에서 free floating 수정체낭 절개를 성공했다. 두 환자 모두 심한 팽대백내장 환자로 높은 수정체내압 때문에 눈 안으로 진입하기도 전에 radial tear가 발생했다. 수기 수정체낭절개술을 할 때는 먼저 고분자 ophthalmic viscosurgical device (OVD) 로 전방을 채워 수정체전낭을 납작하게 한다. FLACS에서 이는 불가능하며 팽대백내장 환자에서는 문제가 될 수 있다. LenSx는 수정체낭 절개가 2초 미만으로 매우 빨라, 어느 정도 이 문제를 완화할 수는 있다. 발생할 수 있는 또 하나의 합병증은 완전히 하얀 백내장에서 핵이 완전히 분리되지 않는 경우이다. LenSx의 놀라운 HD OCT은 이러한 환자에서도 후낭을 정확히 보여줄 수 있다. 팽대 백내장이나 과숙백내장이 아니라면 수정체낭 절개는 대개는 완벽하지만 핵 분할은 완벽하지 않다. 백색의 혼탁한 물질이 앞에 덮고 있어 핵에서 레이저 절개부위를 찾는 것 또한 어렵다. 이 혼탁한 부분을 시간을 들여 흡입한다면 레이저 절개면을 찾을 수 있으며 대부분의 경우 분리가 불완전하다는 것을 발견할 것이다. 필자는 시술 초기에 posterior plate의 불완전한 분리를 경험했다. 따라서 필자는 갈색 백내장에서는 매우 공격적으로 시술하며 500 μm 미만의 posterior offset을 유지한다. 이는 posterior plate와 함께 완전한 핵분리를 가능하게 한다. 큰 노인환이 있는 환자에서 각막 절개는 어려운 문제이다. 내부 조명을 증가시키면 윤부를 보다 쉽게 찾는데 도움이 된다. Docking 전에 두 사분면에 윤부를 표시하면 도움이 된다. 팽대백내장 환자에서 파열이 후낭까지 확장되는 경우가 있었는데 이는 FLACS 시술 시 유일한 PCR 이었다. Tilted dock은 환자와 의사소통이 잘 안되어 발생하는 합병증이다. 필자는 여섯 개 언어를 구사하지만 한 환자는 이 중 이해하는 언어가 없어 이런 합병증이 발생한 적이 있었다. 통역사를 동원했으나 완벽한 docking은 고사하고, 적당한 docking이라도 얻기 위해 여러 차례 시도해야 했다. Editors’ note: Dr. Das has no financial interests related to his comments.