EyeWorld Korea June 2014 Issue

16 EWAP FEATURE June 2014 Views from Asia-Pacific 두 번째로 큰 합병증은 시간이 추가적으 로 소요된다는 점입니다. 사실 의학적 합 병증은 크지 않습니다.”라고 말했다. Dr. Culbertson은 임상적 측면에서 술전 도킹 절차가 문제가 될 수 있다고 말 했다. 그는 이 문제가 안구가 편위될 때 발 생하기 시작한다고 설명했다. 안구에 레 이저를 조사할 때, 안구가 중심에서 벗어 나 있다면 흡입손실의 가능성이 증가하여 치료의 완전성을 저해할 수 있다. 중심이 10도 가량 벗어나 있다면 안구도 적절하 게 중심에 위치하지 못해 레이저의 기능 빠른 도킹이 가능하다고 설명했다. Dr. Cionni는 “그러나 간혹 생각만 큼 협조적이지 않은 환자에서 도킹이 완 벽하게 중심부에 위치하지 않거나 약간 의 편위가 발생할 수 있습니다. 흡입손 실 (suction loss)은 극히 드물어 개인적 으로 1,000여 차례의 시술을 집도하는 동 안 단 한 번도 발생한 적이 없습니다.”라 고 말했다. 박사는 덧붙여 “간혹 각막 직경이 큰 환자에서 1차 또는 2차 절개를 펨토초 레 이저에서 가능한 가장 바깥에 만들 경우 적 접근이 불가능해진다. 수기 조정을 할 수는 있지만, 이러한 문제를 반드시 해결 할 수 있는 것만은 아니다. 박사는 이 합병증을 피하는 가장 좋 은 방법이 도킹 후 수 초 내에 레이저를 중단하고 안구를 다시 중심으로 재조정하 는 것이라고 설명했다. 레이저는 “각막 윤 부에 동심성(concentrically)으로 연결” 되어야 한다. Dr. Cionni는 LenSx SoftFit PI가 도 킹의 편위를 감소시키는 데 도움이 된다 면서, 펨토초 레이저를 이용하면 더 쉽고 절개가 필요보다 더 앞쪽에서 끝날 수 있 습니다. 이러한 경우 레이저로는 1차 및/ 또는 2차 절개가 불가능하므로 수기로 절 개를 만들어야 합니다.”라고 설명했다. 또한 Dr. Culbertson은 적절한 수정 체낭 절개를 위해서는 반드시 동공이 확 장되어야 한다고 강조했다. 그는 간호사 들이 정확한 확장을 위해 제시간에 산동 제를 투여하도록 하는 프로토콜을 개발해 야 한다고 주장했다. 적절한 시간에 산동 제를 점안했지만 동공이 적절하게 확장 되지 않은 환자는 레이저 치료의 적절한 CHEE Soon Phaik, MD Senior Consultant, Singapore National Eye Centre 11 Third Hospital Ave., Singapore 168751 Tel. no. +65-6227-7255 Fax no. +65-6227-7290 chee.soon.phaik@snec.com.sg 펨 토초(femtosecond) 레이저를 이용한 각막 절개, 환상각막절개술 및 핵 분할은 고식적인 수술과 비교하여 더 안전하다는 것을 시사하는 문헌 보고가 있다. 크기가 적절하고, 둥글고, 중심에 위치한 수정체낭 절개는 이익을 가져올 수 있으나 불완전한 수정체낭 절개술과 핵 탈구(dropped nuclei)에 대한 초기 보고는 이 시술법이 아직 진화 중이며 학습곡선이 존재한다는 것을 보여준다. 필자의 경험은 Victus (Bausch+Lomb/Technolas, Rochester, NY, U.S./Munich, Germany) 레이저에 국한되어있다. 우리 병원은 2012년 중반에 이 레이저를 구입했다. 당시 이 레이저의 docking 시스템은(two-piece coupling system with a small liquid interface) 가장 작은 suction tip을 갖고 있었다. 지금까지 docking 실패 없이 1,300여 건의 증례를 성공적으로 치료하였다. 필자는 수정체낭 절개의 완성도에 있어서 docking이 매우 중요한 역할을 한다는 것에 동의한다. 낭과 핵을 절개하기 위해 레이저 에너지 조절이 적절해야 하며 각막 혼탁, 피막 섬유화 및 핵의 갈색 혼탁이 있는 경우에는 에너지를 증가시켜야 한다. Flat dock에 성공하려면 학습곡선이 따른다. Victus에서 수술 현미경은 술자로 하여금 patient interface에서 각막 상 중심을 찾도록 도와준다. Docking시 crosshair 상의 각막고리 반사 (corneal ring reflex)를 가운데 오도록 하는 것과 docking중 빛 반사를 둥글게 유지하는 것은 flat docking을 가능하게 하며 각막 주름을 제거한다. Docking position을 유지하기 위해 환자의 머리를 고정시키고 눈을 움직이지 않도록 환자에게 주의를 주는 것 역시 중요하다. 동공의 형태가 특이한 환자에서는 수정체낭 절개가 벗어날 수 있으므로 수기로 가운데로 오도록 해야 한다. 작은 동공은 더 작은 크기의 수정체낭원형절개가 되어 인공수정체 삽입 후 절개창 확대가 필요하다. 동공크기가 매우 비정상적인 환자에서 필자는 Malyugin ring을 펨토초레이저 시술 전에 삽입한다. 경도의 결막하 출혈은 권고 docking 압력을 넘지 않는 gentle docking으로 최소화할 수 있다. “dimple-down” 테크닉은 수정체낭 절개의 완성도를 확인하는 데에 사용된다고 알려져 있다. 불완전 수정체낭 절개 후, 후방 압력은 바깥쪽으로 낭 파열을 유도할 수 있다. 필자는 tag가 있을 때는 안으로 잡아 당기고, bridge를 둥글게 다듬기 위해 원둘레 방향으로 당긴다. 특히 수정체낭내에 기포가 많이 있는 경우, hydrodissection은 매우 조심해서 실시해야 한다. 그러나 이는 밀도가 매우 높은 핵을 제외하고 Victus 시술 시 발생빈도가 낮다. Cortical frill이 없는 경우 흡인 port를 수정체낭 절개면 넘어 위치시켜야 하므로 cortical clean-up이 보다 어렵다. 누락된 capsule tag을 흡입하는 것은 전낭파열 (anterior capsule rip, ACR)을 일으킬 수 있다. 수정체낭 절개 가장자리가 불규칙하다면, 수정체낭 절개의 가장자리가 늘어지는 것을 방지하기 위해 coaxial I&A보다는 bimanual I&A을 사용하여 subincisional cortex를 제거한다. ACR이 있다면, 후낭 확대를 피하기 위해 전방의 공간을 유지하고 조심스럽게 전낭이 찢어진 부위의 cortex를 제거하는 것이 중요하다. 초기 학습곡선이 지나고 나면 ACR은 잘 발생하지 않는다. 필자는 백내장, mild에서 moderate로 subluxation된 백내장 및 후극백내장 치료 시 펨토초 레이저를 선호한다. 일부 술자들은 소아환자의 anterior와 posterior 수정체낭원형절개술에도 펨토초레이저가 효과적이라고 보고했다. Editors’ note: Prof. Chee is a consultant for Bausch+Lomb and Technolas Perfect Vision. 펨토초 레이저를- from page 14