EyeWorld Korea June 2014 Issue

12 EWAP FEATURE June 2014 성을 제공합니다.”라고 설명했다. Dr. Donnenfeld는 일부 레이저에서는 OCT 로 각막의 단층을 촬영하므로 절개의 깊이를 알 수 있기 때문에 천공을 방지하는 데큰도움이된다며, “이러한레이저를이용 하면 특정한 깊이의 절개를 만들 수 있습니 다.”라고 말했다. George Stamatelatos, OD (senior clinical optometrist, New Vision Clinics, Melbourne, Australia) 도 이러한 점을 강 점으로 꼽았다. Dr. Stamatelatos는 “펨토초 레이저 수술 시 OCT를 사용하면 원하는 깊 이까지 정밀한 절개가 가능합니다.”라고 설 명했다. 주변각막의 평균두께를 구한다면 이는 단지 평균값일 뿐이다. 그러나 펨토초 레이저에서는 에서 바로 그 지점의 실제 두 께의 85% 깊이까지 들어갈 수 있다. Dr. Donnenfeld가 생각하는 펨토초 백 내장 접근의 또 다른 장점 중 하나는 레이저 를 컴퓨터로 조절할 수 있어서 술자의 기술 수준에 의존 하지 않아도 된다는 점이다. 박 사는 “초보술자도 숙련된 술자처럼 성공적 인 수술을 할 수 있습니다.”라고 설명했다. Dr. Donnenfeld는 레이저 절개가 수 술 후에도 조절이 가능하여 결과를 적정 (titrate)할 수 있다고 말했다. 레이저를 사 용하면 우표의 톱니모양가장자리처럼 절개 를 만들 수 있다. 우표는 톱니모양가장자리 를 뜯어낼 때까지 분리되지 않는다. 박사는 “레이저로 여러 개의 절개를 만들어 한 번 에 하나씩 개방할 수 있습니다.”라고 설명했 다. 이러한 방법은 과교정의 가능성을 대부 분 배제하여 술자들이 원하는 효과가 나올 때까지 결과를 적정할 수 있게 한다. 또한 박사는 펨토초가 수기로는 절대 시행할 수 없는 각막간질내 이완절개를 가능하게 한다 고 제시했다. Noel Alpins, MD (medical director, New Vision Clinics)는 펨토초레이저가 난시교정에도 이득이 있다고 밝혔다. Dr. Alpins는 최초의 접근 권한 취득 후 레이 저를 이용하여 시행했던 소규모 LRI 증례 를 인용했다. 박사는 “환자 10명 중 3명에 서 LRI를 시행했습니다. 그 결과, 환자 전 원이 각막난시의 감소를 보였습니다.”라고 설명했다. 그가 생각하는 펨토초 레이저의 가장 실질적인 이점은 술자들이 절개의 깊이를 정밀하게 결정할 수 있다는 점이다. 박사는 “기계에 입력한 대로 정확한 결과를 얻을 수 있습니다.”라고 전했다. and the Allen, Mosbacher, and Law Chair in Ophthalmology, Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine)는 펨토초 측 정에서 변동성을 유도하지만 간과되고 있 는 두 가지 요인에 대해 이야기했다. 박사는 “그 중 하나는 Dr. Holladay가 지적한 토릭 렌즈 (toric lens)와 관련된 것입니다. 실제 로 전방이 깊어지고 IOL 도수가 감소하면 toricity도 저하됩니다.”라고 말했다. 일반적 으로 난시 측정 시에는 각막전면의 측정에 많은 변동성이 있습니다. 박사는 “3~4가지 장치를 이용해 측정해보면 그 값들이 서로 너무 달라 놀랄 것입니다.”라고 설명했다. 두 번째 문제는 0.5D 이상의 난시를 유 도하는 각막후면이다. Dr. Koch는“우리는 각 환자에서 정확하게 예측하는 장비를 개 발하기 위해 노력하고 있습니다.”라고 말했 다. 박사는 이러한 장치가 개발되면 펨토초 레이저의 결과를 명백하게 개선할 수 있을 것이라고 주장한다. Dr. Holladay는 인간의 안구가 시축에 서 벗어나 있기 때문에 경사(tilt)와 중심이 탈(decentration)이 요인이 될 수 있다고 지적했다. 시력이 가장 높은 중심과는 후 극부에서 5도정도 벗어나 있다. 그에 따라 수정체도 5도 가량 기울어져 있다. 박사는 “중심이탈과 경사는 0.5D 가량의 도난시 (against-the-rule astigmatism)를 유발 합니다.”라며, 여기에는 각막후면의 도난시 도 포함된다고 덧붙여 설명했다. 박사는 “ 우리는 지금까지 0.5D 의 cylinder에 대해 서는 관심을 가지지 않았습니다. 그러나 도 난시를 완벽하게 교정하기 위해서는 그에 대한 보상이 필요하다는 사실을 깨닫기 시 작했습니다.”라고 설명했다. 유효렌즈위치 펨토초 기술의 정밀성이 더 나은 결과 로 이어질 수 있을까? Dr. Donnenfeld는 IOL이 더 정확하게 위치할 수 있는 지가 관 건이라고 설명했다. 박사는 유효렌즈위치 를 최적의 백내장 수술결과에 도달하기 위 한 잃어버린 사슬고리라고 보고 있다. 박사 는 “백내장 수술 후 렌즈가 어디에 안착 되 었는지를 파악하는 것은 최적의 굴절결과 를 위한 중요한 열쇠입니다.”라고 말했다. 이어 박사는 펨토초 수정체낭절개의 장점 은 매번 동일한 크기의 절개를 만들 수 있 다는 것이라고 설명했다. 그 결과, 수정체 낭 절개가 너무 커서 렌즈가 전방으로 만곡 되거나 렌즈가 끼어 뒤쪽으로 밀릴 확률이 측정의장애물 그러나 Dr. Alpins는 일부 술자들이 각막윤부직경(white-to-white) 측정을 반드시 고려해야 한다는 사실을 간과하고 있다고 지적했다. 박사는 “각막윤부직경이 10 vs 12라면, 윤부로부터 1~3mm 사이의 어느 곳에든 절개를 만들 수 있습니다. 술 자들은 절개사이의 간격과 각막윤부까지 의 간격을 많이 변화시킬 수 있습니다.”라 고 설명했다. 그러나 이 과정을 수기로 진 행하게 되면 술자들은 윤부 바로 안쪽에 절 개를 만드는 경향이 있다. 박사는 “펨토초 LRI의 정교성을 증대 시키기 위해서는 각막윤부직경을 정확하게 측정하고 절개의 위치를 파악하는 작업이 선행되어야 합니다.”라고 설명했다. 펨토초레이저로 각막난시의 최대 교정 을 달성하는데 있어 또 다른 장애물 중 하 나는 난시의 굴절력을 결정하는 것이다. Dr. Alpins는 각막난시를 확인하는데 사용되는 각막곡률검사(simulated keratometry)가 각막지형도상 3mm 구역에 위치한 7번째링 (ring)에만 의존한다고 밝혔다. 박사는 “각 막지형도에 32개의 링이 있는데, 그 중 한 가지링만 사용하는 것은 행운에 맡기는 것 이라고 생각됩니다.”라고 말했다. 이어 그는 편평한 각막에서는 링이 4mm 구역에 위치 하고 볼록한 각막에서는 2mm 구역에 위치 할 것이므로, “하나의 링만 사용한다면 매번 각막내의 동일한 지점을 측정할 수는 없을 것입니다.”라고 지적했다. Dr. Alpins는 더 나은 결과를 얻기 위 해 CorT(corneal topographic astigmatism) 를 파라미터로 사용하고 있다. 그는 각막지 형도상에 포착된 모든 링과 데이터를 이용 하여 벡터평균값을 산출한다. 박사는 “각막 전면의 CorT 값은 수동각막곡률계인 SimK, paraxial curvature matching, 각막 웨이브 프론트와 비교했을 때 가장 정확한 것으로 확인되었습니다.”라고 말했다. Dr. Alpins는 현재 전체각막굴절력을 확인하기 위해 Sirius Corneal Topographer (CSO, Florence, Italy), Pentacam(Oculus, Arlington, Wash., U.S.), Ziemer(Port, Switzerland)를 사용하고 있다. 그는 이 세 장치를 함께 사용할 경우 전방각막뿐만 아 니라 전체각막에서 더 정확한 CorT 값을 얻 을 수 있으며, CorT 값은 술자들에게 LRI와 toric IOL 삽입에 필요한 값을 제공할 것이 라고 설명했다. Douglas D. Koch, MD (professor 낮아지게 된다. Dr. Donnenfeld는 “많은 연구에서 펨 토초 레이저가 유효렌즈위치를 개선한다는 사실을 입증했으나, 한 연구에서는 이러한 개선이 관찰되지 않았습니다. 펨토초 레이 저가 유효렌즈위치를 나쁘게 하지 않을 것 이며 도움이 될 뿐입니다.”라고 말했다. 박 사는 펨토초 레이저를 이용한 수정체낭 절 개로 더 나은 결과를 얻고 있다고 주장했다. 그러나 박사는 최상의 결과를 얻기 위한 수 정체낭절개의 위치를 찾는 연구를 수행해야 한다고 강조하면서, “우리는 수정체낭절개 의 최적의 위치가 어디인지 계속해서 고민 하고 있습니다.”라고 말했다. Dr. Holladay는 2013 유럽백내장굴절 수술학회(European Society of Cataract & Refractive Surgeons) 학술대회에서 발 표했던, 정밀한 레이저로 동일하게 만들어 진 수정체낭절개의 위치와 직경이 예측굴 절 오차에 영향을 미치는지에 대한 연구 에 대해 설명했다. 박사는 LenSx 레이저 (Alcon, Fort Worth, Texas, U.S.)의 예측 오차가 ±0.25 D로, 술후 1개월에 표준 백내 장 수술과 비교해 예측오차가 10% 향상된 Optiwave Refractive Analysis보다도 약 20% 개선된 것이라고 보고했다. 그러나 Dr. Koch는 펨토초가 유효렌 즈위치에 도움이 된다고 단언하기에는 아 직 이르다고 주장한다. 박사는 “펨토초 레이 저가 유효렌즈위치에 도움이 되기 위해서는 크기와 위치를 정확하게 예측할 수 있는 렌 즈 삽입물을 개발하여 다른 방법으로 렌즈 를부착할수있어야합니다.”라고주장했다. Dr. Alpins는 이에 동의했다. 박사는 “예측가능성과 정확도가 더 향상되어야 더 좋은 결과를 얻을 수 있습니다. 그러나 숙 련된 술자들에서는 이를 입증할 수 없습니 다.”라며, 펨토초 레이저의 굴절정확도가 숙련된 백내장술자들의 정확도와 비교해 높지 않다는 사실을 지적했다. 이어 박사는 “하지만, 펨토초 기술은 술자들에게 수기로 는 기대할 수 없는 일관성을 보장할 것입니 다.”라고 설명했다. 보조도구 펨토초레이저를다른도구와병용하는 것도 결과를 향상시키는데 도움이 될 수 있 다. Dr. Donnenfeld는 Verion(Alcon)을 사 용할 경우 술자들이 술중 안구회선을 고려 할수있게되어결과를개선할수있다고설 명했다. 박사는 “Verion을 사용하면 술전 안 continued on page 10 최첨단 레이저를- from page 11