EyeWorld Korea September 2013

9 EWAP FEATURE September 2013 Views from Asia-Pacific Boris MALYUGIN, MD, PhD Professor of Ophthalmology, Deputy Director General (R&D, Edu), S. Fyodorov Eye Microsurgery Complex State Institution Beskudnikovsky Blvd 59 A, Moscow, 127486, Russian Federation Tel. no. +7(499)488-8511 Fax no. +7(499)905-8051 boris.malyugin@gmail.com M alyugin Ring을 다루는데 각기 다른 방법들이 있다. 그러나 많은 경우 술자들은 ring을 다루는 나의 개인적인 방법에 대해 묻는다. 그래서 여기 임상 경험에서 도움이 되었던 정보와 쓸만한 힌트를 설명하고자 한다. Malyugin Ring의 삽입 • 페닐에프린1.5%를 투여한 다음(동공을 확장시키고, 동공확대근을 수축시켜 홍채 조직의 경직도를 높여주기 위해) 리도카인의 안구내 삽입(홍채조직의 조작을 환자가 느끼는 것을 피하기 위해)으로 국소마취하에 수술한다. • 점탄물질을 전방에 과도하게 넣지 않는다. 점탄물질은 홍채를 수정체낭에 접근시켜 동공연에 장착시키기 어렵게 만들 수 있다. • Injector를 삽입하고 홍채 가장자리에 매우 가깝게 위치한다. • thumb button 을 누르고 동공연을 distal scroll에 맞물리게 한다. • thumb button 을 계속 누르면서 ring을 내보내고 inserter를 천천히 꺼낸다. • 대개는 양쪽 스크롤이 홍채 가장자리에 자동으로 장착된다. 그러나 드물지만 동공이 너무 작거나 앞쪽 수정체 표면이 과도하게 늘어진 경우, ring을 삽입하는 동안 양쪽의 스크롤을 장착시키기가 어려울 수 있다. Sideport 기구(Osher/Malyugin Ring Manipulator, Lester or Kuglen hook)를 사용해보는 것도 좋다. 단, 끝으로 수정체 앞쪽에 구멍을 낼 위험도 있기 때문에 Sinskey고리를 사용하는 것은 피해야 한다. • proximal scroll을 injector 고리에서 풀기 위해 서는 sideport기구를 사용하여 절개부위로부터 멀리 또는 시계 반대방향 옆쪽으로 옮겨 놓는다. • thumb button을 뒤로 당겨 injector hook을 잡아당기되, 이때 다시 proximal scroll이 잡히지 않도록 주의한다. Malyugin Ring의 제거 • sideport 장치를 이용해, 먼저 distal scroll을 홍채에서 풀고 나서 절개 부위로부터 전체 링을 약간 옮긴다. 그리고 나서 반대쪽에 있는 proximal scroll을 푼다 • 전방에 injector를 삽입하고 thumb button을 앞쪽으로 쭉 밀어준다. • injector tip의 footplate를 proximal scroll쪽에 놓고 thumb button을 뒤로 눌러 injector hook에 물리게 한다. • 링을 잡아당기기 시작한다. 이때 양쪽 스크롤이 모두 injector 튜브가 들어갈 수 있도록 sideport기구로 위에 있는 것을 눌러 함께 모이게 한다. • 눈에서 injector를 빼낸다. Editors’ note: Dr. Malyugin has financial interests in the Malyugin ring. 이어야 한다고 Dr. Culbertson는 강조했다. 리도카인과함께사용되기도한다. 컴파운딩 약국이 있는 Bascom Palmer 센터 이름을 따서 Bascom Palmer-caine이라고 불린다. “동공수축을방지하는데탁월한효과가있는 것 같습니다. 그리고 IFIS의 경우 홍채가 덜 이완될 수 있도록 해 줍니다”라고 그는 덧 붙였다. 전통적인 소동공 케이스에 있어, 국소 확장제를 시도한 후에도 처음부터 시야 확보가 적절치 않은 경우, 약물 요법이 간단할 수도 있다고 Ramon Lorente, MD, chairman (Department of Opthalmology, Complexo Hospitalario Universitario Ourense, Spain)은 말했다. “경험상, 전방 내 아드레날린이나 페닐에프린 주사와 같은 약물 요법은 이전의 국소 확장제보다는 효과가 덜 하다고 Dr. Ramon은 말했다. IFIS의 새로운 교과서 하지만IFIS의경우에있어서는또다른 이야기일 수도 있다. Dr. Lorente과 Victoria de Rojas, MD (chairman, Department of Ophthalmology, Complexo Hospitalario Universitario A, Couruna, Spain)는 다른 연구진과 함께 최근 전방내 페닐에프린 (IPH)의예방적투여가 IFIS의진행에어떻게 영향을 미치는지 연구했다. “2007년부터 시작된, IFIS의 위험이 있는 대규모 환자를 대상으로 이 방법의 효과 를 전향적으로 검토한 후, 우리는 IFIS와 관련하여 tamsulosin과 비교한 IPH 1.5%의 예방적효과를평가하기로했습니다”라고 Dr. Lorente는 말했다. 이 연구는 2012년 10월 Ophthalmology에 발표되었으며, 페닐에 프린이 홍채이완증후군을 회복시킬 수 있을지 분석했다. 연구기간동안, IFIS의징후는식염수를 무작위로 투여한 눈의 88.09%에서 관찰 되었다. 하지만, 무보존제의bisulfite가들어 있지 않은 IPH 1.5% 0.6ml을 투여한 눈에 서는 IFIS의 징후가 전혀 나타나지 않았다. 심각한 홍채 수축, 홍채 탈출 또는 두 가지가 모두나타나는경우는식염수를사용한눈의 54.76%였다고 Dr. Lorente는 밝혔다. “그러 나, IPH를 사용하여 그러한 증상이 성공적 으로 회복되고 동공 크기가 유의미하게 증가 되었다”고 그는 덧붙였다. 결과는 고무적 이었다. “우리 연구는 전방내 페닐에프린 (IPH)의 투여가 IFIS를 예방하는데 있어 매우 효과적인 조치라는 것을 명확히 보여 주었습니다”라고말했다. “더구나이약물은 홍채의 경직성을 되돌리면서 IFIS를 회복 시켜주고, 동공을 술 전 크기로 만들어 줍니다.” 현재 Dr. Lorente는 전방내 페닐에프린 1.5%와 리도카인 2%를 함께 투여하여 IFIS의 위험을 가진 환자들의 동공을 확대하는 방법을사용하고있다. 그가발견한이방법은 국소확장제를사용하지않고도좋은결과를 보여준다. “확장된동공크기는국소산동제를 사용한후의크기보다는다소작지만, 더오랫 동안 효과가 지속되고, 심혈관계 부작용을 일으킬 수도 있는 전신흡수가 일어나지 않습니다”라고 그는 말했다. Dr. Malyugin은 대개 전방내 에피네 프린이나 페닐에프린을 투여하여 수술을 시작한다. “이는홍채근육을강하게해주며 홍체 조직의 경직성을 증가시켜줍니다. 또한 동공의지름도크게만들어줍니다”라고그는 말했다. “후부 유착이 있는지 없는지 판단한 후, 간혹절개를할때도있기때문에동공이 확장되고 나면 확장을 위한 별다른 장치를 사용할 필요가 없습니다.” 펨토초레이저의 또 다른 면모 또 다른 새로운 방법은 펨토초레이저를 사용하는 것이다. 소동공 환자들에게 펨토초레이저를 사용하는 것이 미국 허가 사항에는 나와있지 않다고 Dr. Culbertson은 말했다. 만약 동공이 너무 작다면 홍채를 통해 절개를 해야 하기 때문에 레이저가 수정체를 부드럽게 하거나 분쇄하지 못할 수 있다. 그러나 펨토초레이저는 소동공이 continued on page 17