EyeWorld Korea September 2013

8 EWAP FEATURE September 2013 소동공 백내장 수술에의 얻은 깨달음 Big lessons for small pupil cataract surgery by Maxine Lipner EyeWorld Senior Contributing Writer 최신 방법에서 얻은 교훈 소 동공에 가깝거나 수정체 제거 중 동공이 작아진 환자의 경 우, 현재 방법으로도 가능한 별탈없이수술을할수있다. 그리고그러한 문제를 해결하기 위해서는 Malyugin ring (Microsurgical Technology, MST, Red- mond,Wash.,USA)이나다른동공확장기구를 사용하는 것에서부터 페닐에프린과 같은 약물을이용하거나펨토초레이저의사용등 여러 가지 방법이 있다. Boris E. Malyugin, MD (deputy di- rector general, S.N. Fyodorov Eye Mi- crosurgery Complex, Moscow, Russia)에 따르면 백내장 수술 시 소동공과 씨름 하는 것은 결코 사소한 문제가 아니다. “소 동공은홍채손상의위험이명백히상승하는 것 이외에도, 수정체에 잘 접근할 수 없기 때문에시야가좁아지게됩니다”라고 Dr.Ma- lyugin은 말했다. “작은 수정체낭 절개술을 시행해야할수도있습니다.” 이경우수정체 유화술에 사용되는 초음파 바늘, 칼 그리고 다른기구들로인해전낭손상의위험이증가 할 수도 있다. 시야 확보가 어렵기 때문에 피질을없애는것이어려워지는결과를낳기도 한다고 말하며, 렌즈가 제대로 삽입되었 는지 그리고 술 후 수정체낭 축소capsular phimosis의 위험 여부를 확인하는 것 또한 어려울 수도 있다고 덧붙였다. Malyugin ring, 첫번째 종을 울리다 Dr. Malyugin는시야를보다쉽게확보 하기 위해, 지금은 그가 가장 빈번하게 사용 하고있는ring을수년전처음으로시도했다. 그는 그 때 무엇인가 채워지지 않는 부분을 느꼈다고 했다. “약물을 이용해 아주 좋은 효과를볼수는있었지만, 많은경우이방법 으로는 충분하지 않았기 때문에 충족되지 않은 부분이 있었습니다”라고 Dr. Malyu- ginn 는 말했다. 또한이전의장비를이용한방법은최적 이라고할수없었다. “홍채를절개하는것은 잘알려진그리고매우확실한기술입니다”라 고 Dr. Malyugin는 지적했다. “혈관이 많은 홍채조직을 절개할 때는 출혈이 많으므로, 저는 이 부분에 대해 우려가 있었습니다.” 그는 전통적인 확장 방법보다 조직에 손상을덜줄수있는방법을원했다. Maly- ugin ring을 이용, 확장시킨 동공은 ring이 직각의 날이었음에도 불구하고, 둥근 모양 이었다. “각진날이지만, 기구의모서리는실로 연결되어 있어서 홍채를 받쳐주고, ring주변 부위의 가운데를 잡아주기 때문에 동공은 둥근 모양 이지요”라고 말했다. 이 확장 방법은홍채에직접걸어사각형으로확장된 동공을만들어주는홍채고리보다조직손상을 줄여준다. “Malyugin ring을 이용하면, 홍 채 조직을 지나치게 잡아당기지 않아도 됩 니다”라고 Dr. Malyugin는 설명했다. 6.25와 7mm 지름의 ring이 있으며, 큰 ring은 특히 홍채이완증후군 (intraop- erative floppy iris, IFIS)에 사용하도록 제작되었다고 그는 강조했다. “사실 IFIS 초기에 동공은 커질 수 있지만, 술 중 수축 하기 시작합니다”라고 말했다. 만약 환자가 IFIS를 보이고, 예방차원에서 동공이 수축 하기 전에 ring을 삽입하는 경우, 보다 큰 ring이 필요하다고 그는 설명했다. William W. Culbertson, MD (professor of ophthalmology; director of cornea and refractive surgery services; the Lou Higgins Chair of Ophthalmology, Bascom Palmer Eye Institute, Miami, Fla., USA)는 전형적인 소동공 백내장의 경우 전통적인 홍채 고리에 비해 Malyugin ring이 더 낫다는것을알았다. 홍채고리는 3mm정도의, 큰 절개가 달리 필요하지 않은 경우에는 괜찮다. “이미 백내장 절개를 진행했다면, Malyugin ring이 아주 좋을 것이라 생각 합니다”라고 Dr. Culbertson은 말했다. IFIS 백내장 수술 시 동공이 수축하는 것을 방지하기 위해, ring이 정말 필수적 이라고 그는 생각하고 있다. “물론 약 $100 정도의 비용이 더 발생하기는 하지만, 넣고 빼는 것이 정말 간단한 방법입니다”라고 그는 강조했다. “ring을 사용하면 약 7mm 정도의 적절한 시야를 확보할 수 있습니다.” IFIS 수술 시 ring은 알맞은 위치에 동공을 고정시켜주고 이완되는 것을 방지한다고 그가 말했다. 약물에 대한 고찰 동공을확장시켜주는약물은소동공의 백내장수술에서어느정도역할을하고있다. 만약 술 중 동공이 수축한다면, 너무 빨리 초기에 확장 약물을 투여했거나 약물을 투여한지 너무 오래 지났을 수도 있다. 그런 경우, 술자는 동공을 확장하기 위해 안구내 방법을 이용할 수 있다고 Dr. Culbertson은 말했다. Bisulfate이 들어있지 않은 에피네 프린이 한 방법이 될 수도 있다. 다른 하나는 고인이 된 Joel Shugar, MD 의 이름을 따서 Shugarcaine으로 불리는 안과용 리도카인이다. epi-Shugarcaine과 같은 다른 약제와도 함께 사용 가능하다. “리도카인은동공괄약근을마비시켜동공이 확장되도록해주고, 에피네프린은동공확장을 자극시켜 줍니다”라고 Dr. Culbertson는 말했다. 최근한방법은페닐에프린1.5%를주사 하는것이다.이는반드시미국에서합성된것 Reversion of IFIS. Patient under treatment with tamsulosin who forgot to mention the intake of the drug. IFIS developed during phacoemulsification. Note the miosis and prolapsed through the paracentesis and main incision. Intracameral mydriatic dilation. Pupil size at the beginning of surgery. No dilating drops were instilled. A decision was made to inject 0.6 cc of intracameral phenylephrine 1.5%, which caused the pupil to dilate back to its preo perative level, restored iris rigidity, and stopped the tendency of the iris to prolapse. This is a view of the pupil diameter at the end of the case, which reached its preop- erative level. Pupil size after intracameral injection of 0.3 ml of lidocaine 2%; it remained stable throughout surgery. This is an image of the pupil size at the end of the case. Source (all): Ramon Lorente, MD AT A GLANCE • 조직친화성 Malyugin ring 사용은 작은 동공의 일반 또는 IFIS 케이스에서 만족할 만한 성과를 올릴 수 있는 한 기계적인 방법이다. • 1.5% phenylephrine 전방 내 주사에 대한 새로운 임상조사 결과, IFIS와 이에 동반하는 동공 수축의 예방과 역전에 효과가 있는 것으로 나타났다. • 펨토초 레이저(femtosecond laser)의 off-level 사용은 Malyugin ring과 안구확장액과 더불어 작은 동공의 cataract case에 기반을 굳히고 있다.