EyeWorld Korea September 2013

50 September 2013 EWAP REFRACTIVE Views from Asia-Pacific CHAN Wing Kwong, MD Visiting Consultant, Singapore National Eye Centre 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751 Eye & Retina Surgeons #13-03 Camden Medical Centre, 1 Orchard Boulevard, Singapore 248649 Tel. no. +65-6738-2000 Fax no. +65-6738-2111 wkchan@me.com 3 가지 제품이 노안 교정에 사용되는 각막내 설치(inlay) 장치의 새로운 종류로 언급되었다. KAMRA는 초점의 깊이를 향상시켜주기 위해 극소동공 효과를 이용하며 Raindrop은 굴절력 변화없이 각막 중심을 볼록하게 만들어주는 반면 Flexivue microlens는 근거리 시력 향상을 위해 굴절력을 약간 올려 중심 각막의 도수를 높여준다. 이 세가지 모두 펨토초레이저에 의해 LASIK flap이나 각막 pocket이 만들어진 후, 각막 간질(stroma)에 이식된다. 또한 모두 비 우세안에 삽입된다. 원거리 시력이 Snellen line에서 1에서 2정도 약간 떨어질 수도 있지만, 안경 없이 지낼 수 있으며 근거리 시력 향상이 있을 수 있다. 모두 정시안이나 굴절이상안 또는 유수정체안이나 인공수정체안 등, 몇 백만 명의 노안 환자에게 적용 가능하며 가역적이다. 단안시는 아니지만 LASIK을 할 수 있는 어떤 술자라도 이 수술은 가능하다고, 제조사는 설명한다. 우리는 젊음의 샘을 보았는가? 안과에서 가장 힘든 굴절 이상을 해결했는가? 진실이라 하기엔 너무 그럴싸한가? 아마도 어느 정도의 신중함이 필요할 것이다. 여기 우리가 고려해야 할 몇 가지 이슈가 있다 1. 장치의 중심화 수술을 효과적으로 하려면, 모든 장치는 동공의 중심에 자리해야 한다. 중심이탈은 효과를 떨어뜨리며, 이상적인 위치에서 지속적으로 오차가 발생하여 시력에 부작용을 일으킬 수 있다. 그러나 정확히 동공의 중심 어디에 장치를 맞춰야 할 지 합의된 바는 없다. 입사 동공 혹은 처음 Purkinje 반사에 관여하는 중심인가? 설사 우리가 가장 중앙에 장치를 놓는다 해도, 이 위치를 어떻게 안구 내에 표시할 것인가? 이러한 장치와 함께 실시간으로 중심화 장비를 탑재한 안구 내 현미경의 배치와 개발이 필요할 것이다. 2. 생체 적합성 세 가지 장치 모두 엄격한 동물 실험 및 임상 시험을 거쳐 생체적합성을 주장하고 있다. 그러나 몇몇 환자에게 있어 이들 장치와 관련된 각막혼탁의 발생에 대한 입증되지 않은 보고들이 있다. 만약 각막이 혼탁해지면, 어떻게 이 장치 재료가 정말로 생물학적으로 비활성하다고 말할 수 있겠는가? 이 혼탁 현상이 각막반흔형성과 같이 새로운 콜라겐 누적에 의한 각막의 섬유모세포 반응인가 아니면 각막섬유세포로부터 새롭게 세포외 기질에 누적되는 것 때문인가. 임상의는 일부의 경우에서 이런 각막 반응을 관찰했지만, 제조사들은 이 문제에 대해 적극적으로 언급하고 있지 않는 듯 하다. 우리는 각막 표면(콘택트렌즈와 같은 물질) 또는 안구 내에서(IOL 과 같은 물질) 어떤 물질들이 반응하지 않는지 또는 각막간질에 삽입될 때 문제가 없을지 알아야 할 필요가 있다. 3. 굴절 이동 소수의 환자에서 이런 장치들 중 일부는 근시 또는 원시로 굴절이동을 야기한다는 입증되지 않은 보고가 있다. 근시로 이동하는 것이 노안환자에게는 이로울 수 있지만, 원시로의 변화는 이전의 독서시력 (reading acuity)을 떨어뜨리게 될 것이다. 그렇다면 왜 이런 변화가 일어나는 것일까? 우리는 아직 그 이유를 모른다. 몇몇 환자에서 관찰된 것처럼 각막혼탁에 관계된 것일 수도 있을까? 이 또한 모른다. 이런 현상을 설명하기 위해서는 더 많은 시험이 이루어져야 할 것이다. 4. 노안은 진행하고 있다. 이러한 장치들은 우리가 나이를 먹을수록 노안의 정도가 올라가는데 효과를 유지해 줄 것인가? 아니면 상대적으로 젊은 노안에서만 효과가 있고, 우리가 나이가 먹을수록 조절력이 떨어지므로 그 효과도 따라서 저하되는 것인가? 5-10년의 장기조사에서 우리는 이러한 장치를 삽입한 후 얻을 수 있는 효과적인 노안 교정 기간에 대해 답을 얻을 수 있을 것이다. 이는 45세 노안환자에게 이 장치로 얼마나 오래 안경 없이 지낼 수 있을지 이야기 할 수 있는 중요한 정보가 될 것이며, 55세 환자는 이 장치보다 다초점 IOL을 고려하는 것이 낫다. 왜냐하면 조절력이 떨어져 있기 때문에 장치의 기능이 최대한으로 발휘되지는 않을 것이다. 이 각막내 설치 장치는 노안을 교정하기 위한 우리의 바램에 희망의 빛을 준다. 굴절 수술에 있어 “성배”가 될지도 모르겠다. 앞으로 환자들에게 보편적으로 안전하게 적용하기 위해서는 앞에서 언급한 4가지 이슈에 대해 만족스러운 답변이 있어야 할 것이다. Editors’ note: Dr. Chan has no financial interests related to his comments. 야 한다고 충고했다. “가장 좋은 시력을 얻기 위해서는 가 장 최적의 위치에 있어야 합니다”라고 Dr. Whitman은 말했다. “만약 인레이가 제대 로 위치하지 않는다면, 이는 원거리 시력에 영향을 미칠 수 있습니다” 아직 그의 환자 들에게서 그런 케이스는 없었지만 가능성 에 대해서는 주의하고 있다. 학습 곡선 이 디바이스를 익히는 데는 짧은 학습 곡선이 필요하다고 Dr. Waring은 말했다. “ 어느 굴절 의사든 매우 빨리 익힐 수 있습 니다”라고 말했다. “첨단의 펨토초레이저를 사용하는 것은 pocket이나 flap을 만들 때 중요합니다. 중심에 오게 하는 것도 역시 중 요하지요. 인레이가 일반적으로 올바른 위 치에 있다면 환자들은 가능한 한 오랫동안 괜찮을 것입니다. 그리고 당연히 환자 선택 도 중요합니다. 우리는 건강한 눈에 수술하 도록 권하고 있으며 안구 표면도 최적화 되 어야 할 것입니다.” KAMRA는 “만약 빛이 제대로 비춘다 면 주간에는 보기가 훨씬 쉬울 것입니다”라 고 Dr. Whitman은 말했다. “다른 인레이는 투명합니다. 그것이 오히려 몇몇에게는 문 제가 될 수도 있습니다.” KAMRA는 작은 aperture optics(기 본적으로 동공 중심의 아주 작은 구멍)에 의해 작동된다고 Dr. Hovanesian이 설명했 다. “이는 눈 속으로 들어오는 빛을 줄여주 지만, 환자에게 임상적으로 문제가 되거나 밤에 빛 번짐 또는 대비감도를 야기하는 것 같지는 않습니다.” Dr. Whitman은 다른 인레이의 경우 “LASIK수술에는 대체적으로 하지 않는” 200micron 깊이가 필요한 반면, Raindrop 은 약150micron정도의 깊이로 가능하다고 설명했다. 그는 삽입 기술은 현미경으로 보면서 그저 flap을 들어올려 동공의 중심에 “최선 을 다해” 인레이를 넣는 것이라고 설명했다. “Raindrop은 어느 정도의 오차에는 매우 너그러운 편입니다”라고 그는 강조했다. “이 쪽 또는 저쪽으로 0.5mm정도 움직인다고 해서 시력에 영향을 주는 것은 아닙니다.” Dr. Whitman은 수술 자체는 약 5분 정도 소요된다고 말하며 술 후 약 10-15분 후면 환자들은 이미 앉아서 무엇을 읽을 수도 있 각막 인레이는 - from page 49