EyeWorld Korea September 2013

36 September 2013 EWAP CATARACT/IOL GUO Haike, MD Chairman, Henan Eye Institute, Henan Eye Hospital Director, Guangdong Eye Institute, Guangdong General Hospital Zhengzhou, China Tel. no. +86-37165991123 guohaike@hotmail.com 초 음파 유화술의 모든 단계는 비교적 닫힌 공간에서 모두 이루어진다. 장비의 안정성과 균형을 유지하면, 우리는 무난한 수술로 좋은 결과를 얻을 수 있다. 따라서 유체역학의 개념은 술자에게 있어 매우 중요하다. 흡인률, 진공, 폐색, surge 및 역류 등이 유체역학의 기본적인 요소이다. 흡인률은 정해진 단위시간에 눈에서 나오는 유액의 양을 의미한다. 실제 흡인률은 움직이는 물질의흡입력에영향을미친다. 흡입력은유체역학에서초음파유화술중나타나는현상이다. 물질은 유액에 의해 tip으로 움직이게 된다. 폐색이 없어도 높은 유동률에서 일정 수준이상의 진공이 생길 수 있다. 폐색은 peristaltic pump의 동작에 있어 유체 역학의 중요한 구성요소이다. 만약 tip이 막혀 있으면 진공은 증가한다. 진공 상태는 phaco tip으로 백내장 조각들을 끌어당겨 유지하는 힘이 생기며, 이는 효과적인 분쇄를 위해 tip에 수정체 조각이 붙어 있도록 해 준다. 안구부피는 상대적으로 고정되어있다. 유체역학의 균형은 유출과 유입의 동적 평형 상태에 따라 달라진다. 수술 중, 안정적인 안압은 항상 필수적이다. 약간의 변화라도 불균형을 초래한다. 지속적인 균형을 유지하려면, 유출은 유입과 항상 동일해야 한다. 절개 부위에서 새는것이없다면, bottle height와흡인률은안구내압력에영향을미친다. 고정된흡인률에서 bottle height를 조정하면 압력이 변할 수 있다. 같은 이유로 bottle height가 고정되면 흡인률은 압력을 조절한다. 유체역학의 평형은 초음파 유화술 중 전방의 안정성을 유지하는데 중요한 역할을 한다. 또한 각막과 후낭 그리고 홍채에 손상을 줄여주기도 한다. 술자는 무난한 수술을 할 수 있고 환자는 시력을 회복할 수 있다. 유체역학의지식을최대화하기위해당신은무엇을할수있을것인가?우리교육프로그램에서는 젊은 의사들을 위해 유액, 절개, tip그리고 장비를 포함한 초음파 동력학에 대한 이해를 돕고 있다. 술 후 더 나은 결과를 얻기 위해서 술자들이 이를 배워두는 것은 매우 중요하다. Editors’ note: Prof. Guo has no financial interests related to his comments. Mohan RAJAN, MD Chairman & Medical Director, Rajan Eye Care Hospital 5 Vidyodaya East 2nd Street, T. Nagar, Chennai, 600117, India Tel. no. +91-44-2834-0500 Fax no. +91-44-2834-3711 drmohanrajan@gmail.com 초 음파 유화술에 대해 전세계 400명 이상의 안과의사를 교육하면서 나는 성공적인 초음파 유화술을 시행하기 위해서는 많은 실습과 인내가 필요하다는 것을 확실히 말할 수 있게 됐다. 초보자로써, 초음파 유화술의 유체 역학을 이해하는 것은 극도로 복잡한 수술이라는 측면에서 매우 중요한 일일 것이다. 수술 현미경 아래서 눈과 손의 적절한 조화와 발로 스위치를 조절하는 것은 최선의 결과를 얻기 위해 가장 중요한 일이다. 터널 절개, 잘된 CCC, 그리고 hydrodissection 의 필요성이 지나치게 강조되어서는 안된다. 좋은 점탄물질을 사용하고, 전방을 안정화시키는 것은 초음파 sleeve로부터 유입과 phaco tip으로부터의 유출 사이에 이루어지는 단순한 균형에 연관이 있다. 또한 적절한 bottle height와 흡인 유동률을 유지하는 것은 바람직한 유체역학에 도움이 된다. 안정적인 전방을 유지하는 것은 내피세포 손상, 후낭파열, 절개창 화상 그리고 홍채와 같은 의도치 않은 부위의 손상 등 합병증을 방지하기 위해 좋다. 각기 다른 정도의 백내장을 위한 올바른 설정을 하는 것 역시 합병증을 피하기 위해 필요한 것이다. cold phaco technology를 사용하면 내피 세포와 같은 원하지 않는 조직의 손상을 감소시킬 수 있다. 몇 가지 중요한 조언은 기구가 전방의 중심에 위치하며, 수정체를 누르는 것을 피하고 백내장 조각이 tip으로 온 후에만 초음파를 사용한다는 것이다. I&A를 할 때, 전방이 여전히 깊을 때 주변부위를 하기 전에 절개창 부분의 cortex를 먼저 흡인한다. 초음파 유화술에서의 몇 가지 기본적인 첫걸음은 초음파가 자연스러워 질 때까지 훌륭한 수술을 촬영한 비디오를 보면서 그리고 거장에 의해 만들어진 기술을 배움으로써 더 다듬을 수 있다는 것이다. Editors’ note: Dr. Rajan has no financial interests related to his comments. Views from Asia-Pacific b. PC파열이 의심되거나 파열된 상황 에서 속도를 줄일 것. c. 유동률/속도가 적절하지 않은 경우 의 경험을 쌓을 것. 3.) phaco주 tip에 입자들이 붙어있도록 한다. a. 분쇄나 조작시 위로 조정할 것. b. 부드러운 입자에는 중간으로 조정 할 것. 4.) tip이 막히면Phaco 가 작동한다. a. tip에백내장찌꺼기있을때만작동함. b. 페달을조금씩밟아주면 piece 방향 을 바꿀 수 있음. c. 장비 소리를 들을 것. Tip이 막히면 떼어낼 것. 5.) 중심에 있는 것이 좋다. a. 필요 없는 움직임은 피할 것. 장비가 하도록 할 것. b. 손과 발의 조화에 집중할 것. 2. 시작하기 전, 현미경 초점이 맞는지 확인 하고 레지던트의 손과 발이 적절한 위치에 편안히 와 있는지도 점검한다. 3. 비판하는 것을 지양하고 가르치려고 한다. “너무 많이 움직이고 있어”는 효율적이지 않다. 대신 “중심에 가만히 있으면서 tip을 조금씩 돌려. 그리고 입자들이 들어오게 페달을 조절해 봐. 조각들이 tip으로 들어 오게 해” 라고. 4. 굳어 있는 수정체에 있어서는 density 설정을 조절하는 것을 가르치고, 총 phaco power가 낮아지면 효율이 올라가는 것을 확인해 준다. 5. 내가 무엇을 하고 있으며 그 이유가 무엇 인지 설명한다. 슈퍼바이저는 수술 중에 설정을 맞추어야 하지만 어떻게 독립적 으로 할 수 있는지도 설명한다. 술 중에 나는 이렇게 말한다. “지금 흡인 유동률 을 줄여서 속도를 낮추고 있어”, “epinuclear settings으로 바꿔서 soft lens를 더 잡기 쉽도록 하고 있어”, 그리고 술 후 case를 검토한다. 6. 나는그들에게 phaco 효율성은마치평형 주차 같다는 것을 상기시킨다. 수술의 능숙함은 작은 것에서부터 출발하며 이는 타고난 재능이 될 수도 있다. 7. 술 후에는 각각의 단계마다 점검을 한다. 이런 술 후 토론은 자기 향상에 도움이 되고, 초음파 동력학과 유체역학에 대한 이해를 높여준다. EWAP Contact information Avery: bavery@salud.unm.edu Devgan: devgan@gmail.com Siracuse-Lee: donna.siracuse-lee@ va.gov 대세에 따르기 - from page 33