EyeWorld Korea September 2013

33 September 2013 EWAP CATARACT/IOL Bob Avery, MD Associate professor of ophthalmology, Medical director, UNMH Eye Clinic, University of New Mexico Medical School,Albuquerque, NM, USA 백 내장 수술에 사용되는 힘을 고려 하여 생각해 보면 도움이 될 것 같다. 이는 유체 역학, 기계적인 힘 그리고 초음파 같은 것이 포함될 수 있다. 이중여러모로가장흥미로운(하지만적어도 직관적인) 것은유체역학이다. 많은사람들이 전기 흐름의 유사성 때문에 “유체 회로”에 대해 이야기한다. 여기 유체역학을 활용하고 이해하는데 도움이 될 만한 팁이 있다. 1. 유체 회로의 기능을 한다. 유체 회로는 백내장 수술을 하는 동안 3가지의 중요 한 기능을 수행한다. 가장 중요한 것은 눈의체적을유지하여안구의구성요소 (특히 전방에서)들이 이동하지 않도록 안정화 시켜주는 것이다. 유체 회로는 또한 움직이는 입자(백내장 찌꺼기) 들을 phaco tip으로 이동시키는 아주 매력적인 힘을 가지고 있다. 끝으로 유액의 흐름은 눈(특히 각막)을 손상 시키는 열로부터 보호하기도 한다. 2. 유액의 흐름에 있어 평형 유지의 중요성 에 대해 인지한다. 유체 회로는 그것이 평형 상태, 즉 유출과 유입이 일치할 때 가장 좋다. 유액이 항상 들어오고 나갈 수 있는 모든 통로를 고려해야 한다. Phaco sleeve나 분리된 관류 port 같은 길을통해방수액이눈으로들어오는것 이 가장 좋은 방법이다. 또한 방수액이 handpiece의 흡입기 끝을 통해 나가는 것이 좋지만, 창상을 통해 빠져나갈 수도있다(거의그렇지만)는것을알아야 한다. 만약 방수액이 다 빠져나가서 유입이 즉시 이루어지지 않는다면, 안구는 안정하게 유지되기 어렵다. 3. 흡입률을 “유동률”로 생각하는 것이다. “흡입률”은유액이phaco tip에들어오는 비율을 의미한다. 이것을 tip의 “빨아 들이는 힘”으로 생각하면 안 된다. 흡입은 유동률이고 이는 일정 시간에 측정된 볼륨이지 힘의 단위가 아니다. 방수액이 tip으로 빨려 들어가게 되어 눈에 남아 있는 입자들이 제거될 수 있다. Irrigation sleeve port에서 시작 하여 눈을 통해 들어오고 phaco tip을 통해 나가는 과정을 강물 같다고 생각해 보라. “흡입률”을 증가시키는 것은 움직 이고 있는 구조를 끌어당기는데 있어 중요한 효과가 있다. 높은 유동률은 tip에 입자들을 빨리 끌어당길 수 있을 것이다(강물이빨라진다고생각해보라). 또한 이는 tip에서 멀리 떨어져 움직 이는입자들도잡아당길수있게해준다 (강의 빠른 유속은 더 많은 것들을 끌어다 주지 않는가). 약과 관련한 것처럼, 많은 안과의사들은 유체 회로를 이해 하고 있으며 흥미가 높아질 수록 더 유용하게 사용될 것이다. Uday Devgan, MD Private practice, Devgan Eye Surgery, Los Angeles, Calif., USA Chief of oph- thalmology, Olive View UCLA Medical Center Associate clinical professor, Ju- les Stein Eye Institute, UCLA School of Medicine 수정체유화술의 가장 기본적인 문제 중 하나는 전방이라는 매우 좁은 공간에 서 시행해야 한다는 것이다. 당연히, 흡입되 는 만큼 모든 유액은 안방의 함몰과 불안 정성을 막기 위해 늘 채워져야 한다. 눈의 유입과 유출이 균형을 이루어야 한다는 것이 수정체유화술의 유체역학에 있어 가장 중요 한 원칙이다. Poiseuille의 법칙에 의해 유체역학의 기본 개념이 설명될 수 있는데, 흐름에 영향 을 주는 요인들은 tube의 길이, 유액의 점탄 성, 압력의 변화 그리고 가장 중요한 tube의 지름 등이다. 이는 아주 단순한 비유를 사용 하면 쉽게 기억할 수 있다. 만약 당신이 밀크 쉐이크를 먹는데 아주 좁은 빨대를 사용한 다면, 아주 강하게 빨아들이면서도 그 양은 얼마 되지 않을 것이다. 반면 굵은 빨대를 사용한다면, 약하게 빨아들이지만 양은 많 을 것이다. 수정체유화술에 있어서, 유액의 유입 이 일어나는 원인은 단 한가지이다. 바로 매달려 있는 평형염액이다. 매달린 병의 높이 (bottleheight)는중력으로인해눈에들어가 는유액의압력을조절한다. 하지만유출에는 두 가지 이유가 있다. Phaco 바늘을 통해 나가는 것과 절개 부위를 통해 빠져나가면 서시원하게만들어주는것이다. 순간적으로 갑자기 압력이 높아져 전방이 불안정해지고 그로 인해 후낭파열과 같은 합병증이 발생 하는 것을 방지하기 위해서는 항상 충분한 양이 들어와서 평형을 유지해 주어야 한다. 유체역학의 변수를 선택하기 위해서는 선택한 phaco tip에 맞는 유액의 유입을 결정 하는 것이 첫 번째 단계이다. 빈 60cc주사기 와 같은 것을 이용해 측정하고 평소와 같은 setting으로 병의 높이를 맞추며, phaco probe는 환자 위치에 놓고 60초 동안 유액이 얼마나흐르는지본다. 이것이바로최대유입 률이며 이는 cc/minute으로 측정하되 분당 50cc는 되어야 한다. 하지만 phaco tip의 크기에따라분당40-60cc정도가될수도있 다. 유출은 절개부위에서 나가는 양을 분당 10cc정도로 예측할 수 있다. 이는 흡인기를 통한 유동률이 연동초음파기기를 사용했을 때 최대 40cc가 된다는 의미이다. 만약 술 중 전방의 불안정이나 반동이 느껴진다면, 병의 높이를 올려서 유입률을 증가시키고흡인기의유동률은떨어뜨려유출 을 줄일 수 있다. 유동률은 phaco tip으로 백내장 수정체를 끌어당길 때의 속도도 조절 할 수 있다. 진공 설정은 phaco chop과 같은 조작중holding power와함께 phaco needle 로 수정체를 빨아들이는 힘을 결정한다. 연동초음파기기의 경우 미리 설정한 최대 진공 수치는 phaco tip이 분쇄된 백내장 찌꺼기로 인해 막혔을 때만 도달 가능하다는 사실이다. 이러한 3가지 기본적인 변수(병의 높이, 흡인기의 유동률 그리고 진공 설정)를 조정 함으로써, 수정체유화술의 유체역학을 최적 화하고 이로 인해 환자에게 보다 나은 시력 과 높은 안전함을 제공할 수 있다. 대세에 따르기 Go with the flow Cataract tips from the teachers Donna Siracuse-Lee, MD Assistant professor, Department of Ophthalmology, Boston University School of Medicine VA Boston Healthcare System Boston Medical Center 언제나 그렇듯, 제대로 된 대화와 준비는 수술실에 있어서 중요한 가르침이다. 1. 술 전, 나는 사전에 레지던트들에게 그날 무엇에 집중하고자 하는지 물어본다. 그리고 구체적인 예를 들어 다음과 같은 기본적인 원칙을 지키라고 한다. 1.) 전방의 안정성을 유지한다. a. 상처 봉합에 집중할 것. b. 외부 기구의 이동을 줄일 것. c. 상처에 하향 압력과 스트레스를 줄 일 것. d. 필요하면 병의 높이를 조절하고 PC 가 찢어진 것 같이 의심스러ㅈ운 경우 낮출 것. 2.) 흡인기는 tip으로 이물질을 끌어당기 므로 유동률은 수술의 속도를 조절하기도 한다. a. 홍채이완증후군이나 어려운 케이스 에서는 속도를 늦출 것. continued on page 36