EyeWorld Korea September 2013

28 September 2013 EWAP CATARACT/IOL Hungwon TCHAH, MD Professor, University of Ulsan, Asan Medical Center 388-1 Pungnab-dong Songpa-gu, Seoul, Korea Tel. no. +82-2-30103680 Fax no. +822-2-4706440 hwtchah@amc.seoul.kr 하 버드 대학 정치철학과 교수인 마이클 샌델은 몇 년 전 ‘정의란 무엇인가’라는 책을 집필했다. 거기서 그는 “정의란 무엇인가? 무엇이 옳은 일인가”라고 물었다. 그는 공리주의(행복과 공익을 최대화), 자유의지(개인의 자유를 최대화) 그리고 공산사회주의(시민의 덕을 함양)를 바탕으로 한 정의의 이론을 설명했다. 그는 공리주의를 다소 비판했는데, 이는 그가 생각하기에 사회는 단지 공익의 최대화에만 도달할 수 없기 때문이었다. 그는 또한 오늘날 공리주의 이론 즉 극대주의의 원칙이 비용-편익 분석이라는 이름 하에 정부나 회사들에 의해 보편적으로 사용되고 있다고 언급했다. 그리고 다양한 의견에 있어 그 비용과 편익에 대한 유용성을 나타내는데 가치(주로 달러 가치이겠지만)를 둔다고 말했다. 그리고 그는 물었다. “인생의 가격은 무엇인가?” 우리는 가치를 따질 수 없다는 것을 알고 있지만 현실에서는 가격표를 붙이고 있지 않은가. 나의 우안이 느끼는 통증은 얼마인가? 나는 보험회사들이 이 가격을 계산할 수 있을 것이라 확인한다. 비용-편익 분석은 한정된 재원을 보존하고 그 효과를 최대화 하기 위해 매우 중요하다(사실 이는 공리주의의 목적이기도 하다). 하지만 그것이 다는 아니다. 우리는 효용성 이외에 인간의 미덕도 또한 고려해야 한다. 새롭게 개발되는 비싼 의약품의 사용은 공공의료 부분에서는 아마 비용-편익이 아닐 수도 있지만 낮은 가격표가 붙어있는(상대적으로 중요하지 않은) 개인의 목숨을 구하기 위해서는 필수적인 것일 수도 있다. 가끔 나는 인간으로서의 미덕을 잊고 효용성의 노예가 되어가는 자신을 발견할 때마다 놀라곤 한다. 불행히도 많은 의료보험체계와 정부의 공공의료정책은 그동안 공리주의의 비용-편익 분석을 너무도 많이 이용해왔다. 다행히 모두가 그런 것은 아니지만. 나는 펨토초레이저 백내장 수술에서 Dr. Noreika가 언급한 불일치를 잘 이해하고 있다. 그리고 펨토초레이저 백내장 수술은 일반적인 초음파유화술 백내장 수술보다 뛰어나다는 것을 보여주는 충분한 데이터가 없다는 것에도 동의한다. 더구나 펨토초레이저 백내장 수술은 Dr. Noreika가 언급한 대로, 환자에게 있어 새로운 부담이 될 수도 있는 많은 금전적인 재원이 필요하다. 그러나 의약품이든 아니면 다른 분야에서든, 새로운 기술은 특히 개발 초기 단계일수록, 절대적으로 그리고 완벽하게 안전하며 이전보다 더욱 효과적인 기술이라는 것을 보여주는 충분한 데이터와 함께 등장하지는 않는다. 나는 ICCE와 ECCE의 시대를 기억할 만큼 나이를 먹었다. 그것들은 좋은 기술이고 환자들은 결과에 만족했었다. 그리고 새로운 백내장 수술 기법인 초음파 유화술이 등장했다. 초기에 그 결과는 어떠했는가? 정말 끔찍했다. 초음파 기기는 꽤나 컸다. 모든 수술 환자는 부종을 호소했고 수술 과정도 오래 걸렸다. 후낭 파열, 초자체 내로 수정체가 이탈하는 부작용도 있었다. 하지만 기술은 발전하고 또 진화했다. 오늘날 대부분의 선진국에서 초음파 유화술이 표준 백내장 수술로 간주되는데 아무도 이의를 제기하지 않는다. 또 누가 알겠는가? 2020 년에는 펨토초레이저 백내장 수술이 모든 수술 환자에게 20/20시력을 회복시켜주면서 일반적인 수술로 될 수 있을지도 모른다. 언급한대로, 나는 Dr. Noreika를 전적으로 이해하고 그의 말에 동의한다. 어느 특별한 환자에게든 펨토초레이저 백내장 수술과 같은 새로운 기술의 적용을 고려하기 전에 많은 질문에 대한 답변이 있어야 할 것이다. 물론 지금 어떤 질문은 대답하기 어려울 수도 있다. 나는 환자의 안전과 이익의 증대를 위해 나의 냉철한 손으로 펨토초레이저를 철저하게 평가할 것이다. 하지만 이 기술이 환자에게 근본적으로 미치는 위험이 없다고 입증된다면, 따스한 가슴으로 지켜볼 것이다. 왜냐하면 이는 새로운 기술이며, 개발 초기단계에 있기 때문이다. 그리고 우리가 만약 새로운 것을 시도하지 않는다면, 거기엔 발전 또한 없기 때문이다. Reference 1. Sandel, Michael. Justice: What’s the right thing to do? New York: Farrar, Straus and Giroux, 2010. Print. Editors’ note: Prof. Tchah has no financial interests related to his comments. Sri GANESH, MD Chairman, Nethradhama Super Specialty Eye Hospital 256/14, Kanakapura Main Road, 7th Block Jayanagar, Bangalore-560082, India Tel. no. +91-80-26088000 Fax no. +91-80-26633770 chairman@nethradhama.org 안 과의사들 사이에서 펨토초레이저 백내장 수술과 관련된 혼동(“불일치”)은 이 글에서 볼 수 있듯 매우 분명하다. 셰 잌 스피어의 햄릿에 나오는 유명한 대사, “사느냐 죽느냐, 그것이 문제로다” 처럼, 펨토초레이저를 사용하는데 있어서의 망설임은 모든 컨퍼런스, 학회 그리고 회의에서 명백하게 나타났다. 한편으로 진료 현장에서 고객수를 늘리고 마케팅을 강화하면서도 새로운 기술을 빨리 받아들이는 것에 대한 불안감도 있다. 다른 한편에서는 재정적인 수익과 투자회수에 대한 경쟁, 그리고 결정을 어렵게 만드는 업체들의 강압으로 인한 불안함도 있다. 새로 출시되는 기술은 어떤 것이든 유효성, 안전성, 속도 그리고 임상적인 결과에서 향상이 있어야 한다. 펨토초레이저 백내장 수술은 분명하지 않으며 환자 이익 및 임상 결과는 기껏해야 미심쩍은 수준이다. 펨토초레이저는 각막과 굴절 수술에 있어 훌륭한 절개도구이며, 그 장점에 대해서는 논의의 여지가 없다는 것 또한 명백하다. 그러나 수술 시간과 효율성, 비용-효용 비율, 환자 편의성, 의료 소송과 보험 문제 그리고 마침내 임상적인 이익까지 펨토초레이저를 이용한 백내장 수술의 다양한 부분에 있어 불일치가 존재하는 것이다. 이는 그저 마케팅 도구인가 아니면 환자에게 정말 이익을 주는 것일까? 시간이 말해줄 것이다. 펨토초레이저는 수정체낭 절개술, 수정체 분쇄와 같은 초음파 수술의 어려운 단계 중 일부의 기술이 필요하고 매우 정확한 도구이지만 이것이 임상적으로 중요한 이익을 가져다 주는지는 늘 논쟁거리가 될 것이다. 의사로서 우리는 늘 환자의 안전과 임상적 이익을 생각해야 한다. 또한 대부분의 환자가 은퇴한 연금소득자같이 치료에 지불할 수 있는 재원이 한정된 상황임을 생각하면서 돈의 가치도 고려해야 한다. 펨토초레이저에 대해 마지막으로 하고 싶은 말은 그 기술이 아직은 태동 단계이므로 여전히 기다려야 한다는 것이다. Editors’ note: Dr. Sri Ganesh is a consultant for Carl Zeiss (Jena, Germany), Hoya (Tokyo, Japan), Bausch+Lomb (Rochester, NY, USA), Abbott Medical Optics (Santa Ana, Calif., USA), and Schwind (Kleinostheim, Germany), but has no financial interests related to his comments. Views from Asia-Pacific