EyeWorld Korea September 2013

26 September 2013 EWAP CATARACT/IOL 펨토초레이저에서의 부조화 Dissonance in a femtosecond by J.C. Noreika, MD, MBA 펨토초레이저을이용한백내장 적출의변증법 “인 지부조화(cognitive dissonance)” 는 1956년 사회심리학자 레온 페스팅거가 처음으로 쓴 이론 이다. 인류 역사만큼이나 오래된 개념이다. 생각의 일관성, 즉 조화는 심리적인 균형을 유지하기위해필요하다. 불일치는부조화를 야기한다. 나는 올해 ASCRS•ASOA Symposium & Congress가 열렸던 샌프란시스코에서 인지부조화를 경험했다. 이유는? 변증법 으로 뒤덮인 펨토초레이저 백내장 적출술 때문이다. 성공적인 새로운 기술은 속도, 안전성, 경제성 그리고 사용의 용이성을 약속한다. 어느 과학 논문 세션에서, 사회자는 펨토초 레이저가 이제 “개념 증명proof of concept” 차원을 넘어서 빠르게 이동하고 있다고 설명 했다. 안구 내 수술이 그 대상인지 아닌지 그리고 돈이 문제인지도 중요하다. 하지만, 한가지만 하는 것보다 펨토초 백내장 적출 술이 더 필요할 수도 있기 때문에, 펨토초 레이저를 수용해야 하는 압박에 벗어날 수 있었다. 이 레이저 장비는 정확한 절개와 거의 완벽한 각막편를 만들어주고, 정교한 수정체 낭절제(성가신 조각이나 뜯겨짐이 없다면) 와 감소된 초음파 에너지로 보다 빠른 유화를 시행한다. 국제적으로 안과의들은 레이저로 전 처리를 한 후 세척이나 흡입 만을 사용해 백내장을 제거하는데만 관심을 보여왔다. 감소된 phaco시간으로 각막 내피세포가 보호되며 술 후 염증이 감소되고, 후낭혼탁이 줄어들 수도 있다는 데이터가 있다. 안과의사들은 위험한 눈을 보다 안전하게 관리할 수 있게 됐다. 외과적 책임은 심각한 학습곡선, 합병증 발생, 갑작스러운 굴절이상과 난시오차 그리고 소동공이 발생하기도 하며 광시증 dysphotopsia도 문제로 남아있다. 그리고 Applanation이 가해지는 순간은 환자 와 의사 모두 stress의 순간이며 그 정 도에 따라 수술 시간도 연장 될 수 있 다. 그의 논문에 실린 방법에 의하면 수 술한 첫 번째 군들은 많은 시간이 소요 되었던, 반면 두 번째 군은 더 길었는데 이는 다른시설로의이동이필요하기때문이었다. 안과의들은 부드러운 안평 기술 applanating technique 이나 효율적인 수술 간 절차와 같은 방법을 고안함으로써 증가하는 고통을 해결할 수도 있을 것이다. ASCRS Lecture on Science and Med- icine은 J erome Groopman, MD 과 Pamela Hartzband, MD 에 대해 실었다. 두 사람은 그들이 쓴 책 “당신의 의학적 사고: 무엇이 옳은 것인지를 어떻게 결정할 것인가”에서 발췌한 내용에 대해 토론했다. 그들은 약 이나 다이어트 그리고 치료제에 대한 광고 가 때때로 허위라고 할 수는 없지만 과장된 메시지를홍보하면서, 자신들의정보를제공 하기위해뜻이모호한주장을담고있을때가 있다고넌지시말했다. 예를들어 TV광고에서 특정 statin 약물이 심장질환의 위험을 30% 까지 감소시킨다고 하자. 그러나 연령, 체중, 유전성 그리고 병력에 따른 심질환의 전체 적인 위험을 고려하면, 심장 관련 사건의 실제적인 위험은 향후 5년간 약 2%정도밖에 안될 수도 있다. statin약물은 2%에서 1.4% 로 그 가능성을 감소시킨다. 통계학자들은 의미가 있다고 여기는 반면 있을지도 모를 부작용과 약 값을 감당해야 하는 환자들은 그렇지 않을 수 있다. 전 CMS행정관이자 Brookings Insti- tution의 원로인 Mark McClellan, MD 은 Dr. Groopman 와Dr. Hartzband의 토론을 이어갔다. 그는 fee-for-service medicine 종말은필연적인 결과이며, 큰 규모의 요양 기관이 스타벅스 보다 더 빨리 확장하고 있 으며 따라서 가까운 곳에 있는 수술병원 에서 많은 의료비를 지불할 수도 있다. 그 러면 나쁜 소식이란, 백내장 보험 수가가 오르지 않을 것이고 Medicare 비용에서 2%삭감된 것이 빠른 시일 내에 개편되지 는 않을 것이다. 정책가들은 변함없는 지속 성장률을 어떻게 멈추어야 할지 모른다. 백내장 수술은 그 성공으로 인해 희생양이 되었다. 부조화 보험당국은 펨토초레이저에 재 정부담을 더 하지 않을 것이다. 고정 수입 이 있는 환자는 영상촬영이나 직접 손으로 하는 수술에 비해 딱히 나은 결과를 보여 주지 않을 수도 있는 각막윤부절제술 limbal relaxing incisions을 위한 환자부담금까지 감당해야 한다. 인지부조화를 마지막으로 접한 것은 “Ethics Surrounding Marketing of Fem- tosecond Laser Cataract Surgery” 프레젠 테이션에서였다. 환자동의와 관련된 문제에 대해 언급하면서 환자에게 설명할 때 있어서 단 한가지의 답이 있는 것은 아니라는 Dr. Groopman 와Dr. Hartzband의 명제를 뒷받침해 주었다. “의사선생님이라면 어떻게 하시겠습니까”라는 오래된 질문은 그간의 쌓인 경험을 바탕으로 한 의사들의 사고방 식에 의해 만들어 진다. 유명한 펨토초레이저 외과의는 만약 그가 백내장 수술이 필요하다면, 자신은 레이저를선택하겠다고말했다. Dr. Groopman 와Dr. Hartzband는 그의 선택이 그 과정의 실제장점을보고판단한것인지물을것이다. Dr. McClellan은 그것이 어떻게 경제적인 가치를 줄 수 있을지 물어볼 것이다. 윤리학 자인 John Banja, PhD는 술 자가 할인 없이 도 환자들에게 재정적인 부담을 주지 않으 면서어떻게환자의결정을이끌어낼지물어 볼 수도 있다. 환자는 자신들이 후회하지 않을지 물어볼 것이다. 나는 술 자가 누구 이며 그가 어떤 기계를 사용하는지 물을 것 이다. 심리학자들은 몇 가지의 방어기재가 부조화를 줄여주며, 불일치를 효과적으로 회복시켜줄 수 있다고 단언했다. 합리화는 더 이상 효과가 없기 때문에, 나도 그 하나를 발견하기를 희망한다. EWAP Editors’ note: Dr. Noreika has practiced ophthalmology in Medina, Ohio, since 1983. He has been a member of ASCRS for more than 30 years. Contact information Noreika: JCNMD@aol.com Figure 1. Densitometry dysfunctional lens Source: George O. Waring IV, MD