EyeWorld Korea September 2013

18 EWAP FEATURE September 2013 by Michelle Dalton EyeWorld Contributing Writer 굴절 수술 환자에게 있어서의 백내장 수술 Cataract surgery in post-refractive surgery patients An eye after previous RK and LASIK surgery Uday Devgan, MD Cordelia CHAN, MD Head & Senior Consultant, Refractive Surgery Service, Senior Consultant, Cornea Service, Singapore National Eye Centre 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751 Tel. no. +65-6227-7255 cordelia_chan@snec.com.sg 최 근 백내장 수술에서 레이저 시력 교정술이나 굴절수술을 받았던 환자를 더 많이 접하게 된다. 굴절 수술에 따라 환자의 각막이 변화되어있고, 이런 환자의 경우 인공수정체의 도수 계산이 더 복잡해지게 된다. 또한 예상하지 못한 굴절 이상의 빈도 또한 증가한다. 이런 경우, 환자 상담, 교육 그리고 그들의 기대치를 조절하는 것은 더 중요하다고 할 수 있다. 거의 모든 환자들은 이전에 굴절 수술을 했던 병력을 밝힐 것이다. 그러나 간혹 이를 밝히기를 꺼려하거나 그 관련성을 인지하지 못하는 환자들도 있다. LASIK수술을 받았던 대부분의 환자는 세극등현미경을 이용한 각막 검사로 쉽게 확인될 수 있지만 간혹 microkeratome 자국을 거의 인지할 수 없거나 각막 표면 절제술 후에도 자연스런 각막을 가지고 있는 경우, 과거 병력을 놓칠수 있다. 확실히 history taking 이 가장 중요하지만, 아주 가끔 이전의 각막 굴절 수술을 간과하게 되면, 대개 비정상적으로 각막이 편평하게 측정된 경우, 꼼꼼한 기사가 술 자에게 경고를 주기도 한다. 이런 케이스에서 IOL의 도수를 계산할 때, 어떤 정보든 병력에 나타난 것 또는 환자가 제공하는 정보들을 다 확인해야 한다. 하지만 자주 이전 데이터가 없는 때도 있는데 이는 맞는 IOL도수를 찾아내는데 어려움을 주기도 한다. 이럴때 나는 때론 강박적인 경향을 보이기도 하는데, 이런 경우 여러 가지 공식을 사용하여 IOL도수를 계산하는 것을 선호한다. Hill’s ASCRS Post-Keratorefractive Intraocular Lens Power Calculator가 특히 도움이 된다고 생각한다. 이는 온라인으로 인터넷을 통해 IOL도수를 계산하는 것으로 ASCRS웹사이트를 통해 가능하다. 여기서는 다양한 방식이 도수 계산에 사용되는데, pre-LASIK/PRK K 값, 굴절 술 후 외과적으로 변화된 값 그리고 심지어 이전의 데이터 값이 없는 경우도 포함된다. 이런 공식으로부터 평균 IOL도수가 계산되고 산정되며, 이 값을 이용하여 지금까지 수술 케이스에서 90%이상의 정확도로 결과를 예측해 왔다. 이런 환자들을 상담하고 안경이 필요 없을 것이라는 기대치를 낮추어 주는 것은 매우 중요하다. 나는 주로 IOL도수 계산의 어려움과 향후에 있을 지도 모르는IOL교체 또는 예상치 못한 굴절 이상을 치료하기 위한 레이저 교정술 등에 대해 환자에게 교육을 하곤 한다. 이런 굴절 수술 환자들은 다른 환자들에 비해 근거리든 원거리든 안경을 쓰지 않는 생활에 대한 요구가 큰 편이다. 그리고 다초점 렌즈에 대한 논의도 자주 피할 수 없게 된다. 나는 이런 환자들에게는 술 후 시력이 예측 불가능하기 때문에 다초점 IOL삽입을 선호하지 않는다. 특히, 고위수차가 증가되었거나 굴절 수술 이후에 중심이탈이 있는 환자에게는 다초점 IOL을 피하고 있다. IOL도수 선택을 할 때는 약간의 근시를 목표로 하는 게 더 낫다. 예상치 못한 굴절 이상이 나타났을 경우, 근시 교정이 내가 IOL교체보다 선호하는 방법인 레이저 교정술을 이용하여 좀 더 정확하게 할 수 있다. 엑시머 레이저 기기가 없는 경우 IOL교체를 시행해야 하며, IOL 교체는 백내장 수술 후 가능한 한 빨리 시행하는 것이 좋다. Editors’ note: Dr. Chan has no financial interests related to her comments. Views from Asia-Pacific 복잡한 수술을 시행하는 것이 꼭 고통스러워야 할 이유는 없다, 다만 술 전에 세심한 주의를 기울이기만 한다면 백 내레이저시력교정에대한인기 덕분에,백내장전문의들이굴절 수술을받는환자를만날기회는 더많아졌다. 하지만이런환자의각막은이미 변화되어 있기 때문에, 백내장 수술은 좀 더 복잡해진다. “대부분의 장비는 각막의 중앙을 빗겨간 위치에서 각막 중앙값을 측정합니다. 이는 처음 수술하는 각막의 경우에는 괜찮습니 다만, 이전에 LASIK, PRK 또는 RK를 시행 했던 눈에는 적합하지 않습니다”라고 Uday Devgan, MD (in private practice, Los An- geles, Calif., USA, and chief of ophthalmolo- gy, Olive View– UCLA Medical Center) 는말했다. (“RK 수술환자에있어 IOL 도수 측정” article을 참조) 게다가 이전에 환자가 받았던굴절술의 종류에 따라 변화된 부분에 대한 상관관계 를 보면서 전방 및 후방 각막 곡률을 모두 고려해야 한다고 Samuel Masket, MD (in private practice, Advanced Vision Care, Los Angeles)는 말한다. 근시 교정(myopic photoablative)술에서 앞쪽 각막은 납작해 지지만 뒤쪽은 변화되지 않는다.(확장의 경우는 제외) “일반적인 각막곡률계를 읽을 때, 근시교정(myopic photoablative)를 시행 했던눈에있어각막곡률을과대평가합니다” 라고 그는 말했다. 역으로, 이러한 유사한 장비는 원시교정술을 시행했던눈에있어서중심각막곡률을적게 잡는 경우가 있는데, Dr. Devgan은 이렇게 측정한 값이 약 2D 정도 적을 수도 있을 것 이라고 말했다. “수동 그리고 자동 각막곡률측정이 합리적인 초기 값을 보여주기는 하지만, 우리는 여전히 각막굴절술에 앞서 수치 조절을 위한 값을 계산해야 합니다. 이중 Scheimpflug 이미 징과 같은 장비는 좀 더 정확한 중심각막 곡률을 계산할 수 있지만, 여전히 각막굴 절술에 앞서 계산해야 하는 일은 남아있습 니다”라고 그는 말했다. Barry Schechter, MD (in practice, Flor- ida Eye Microsurgical Institute, Boynton Beach, Fla., USA)는 앞쪽 그리고 뒤쪽 각막에 있어 각막곡률측정판독을 할 수 있도록 Pentacam (Oculus, Wetzlar, Germany) 을 사용한다. “저는 Holladay 수식을 사용하여 정확도를 85~90%로 올릴 수 있습니다”라고 Dr. Schechter는 말했다. Barbara Bowers, MD (in private practice, Innovative Ophthalmology, Paducah, Ky)는 “저는 술 전 검사에 다소 집착하는 편입니다. 굴절 수술을 진행한 환자를 포함하여 거의 모든 경우에 있어 Lenstar [Haag-Streit, Koniz, Switzerland], the Pentacam 그리고 AR Ks를 이용하여 판독을 합니다.” 라고 말했다. “이로 인해 다른 장비보다