EyeWorld Korea September 2013

14 EWAP FEATURE September 2013 This eye with a macular epiretinal mem- brane developed cystoid macular edema following cataract surgery. This diabetic eye has moderate preoperative ischemia from non-perfusion and macular edema. Eyes with post-traumatic cataract that need iris repair are at greater risk for the develop- ment of postoperative cystoid macular edema than routine eyes. Eyes with single-piece acrylic lenses that are inadvertently placed in the ciliary sulcus are at high risk for developing UGH syndrome and cystoid macular edema. Source: Kevin M. Miller, MD continued on page 17 황반질환을 동반한 백내장 수술의 어려움 The challenges of cataract surgery with coexisting macular disease by Ellen Stodola EyeWorld Staff Writer 원활한 수술을 위한 환자 교육 그리고 특별한 치료와 기술 백 내장 수술시 황반질환을 동반한 경우를포함하여, 꼭강조해야만 하는 어려움들이 꽤 많이 있다. 물론백내장수술을이런조건에서도할수는 있지만, 환자 교육과 특별한 치료 그리고 기술은 모든 것이 원활하게 진행되기 위해 필요한 부분일 수도 있다. Netan Choudhry, MD (director of vit- reoretinal surgery, Herzig Eye Institute, Toronto, Canada), Kevin M. Miller, MD (Kolokotrones professor of clinical oph- thalmology, Jules Stein Institute, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles, Calif., USA) 그리고 Kenneth Rosenthal, MD (surgeon di- rector, Rosenthal Eye Surgery, New York City and Great Neck, NY, USA)는 황반 질환이 있는 백내장 수술과 NSAIDs(non- steroidal anti-inflammatory drugs) 사용 여부의 결정에 대해 언급했다. 또한 다초점 IOL을 사용할 것인지를 결정하는 문제와 이것이 향후 치료에 어떻게 영향을 미칠 수 있으며 황반 질환의 진행에 어떤 역할을 할지에 대해 결정하는 부분도 덧붙였다. 술 전 NSAID 사용 “저는 백내장 수술 전 NSAIDs를 사용 하는 것의 장점에 대해 최초로 인지했던 사람들 중 한 명 입니다”라고 Dr. Rosenthal은 말했다. 그는 1990년대 중반부터 사용해 왔으며 특별한 부작용이 있지 않는 한, 거의 대부분NSAIDs를선택하고있다. 그는적어 도 술 전에 그리고 술 후에도NSAID를 사용 하는 것은 요즘 매우 흔한 일이라고 말했다. “제가 사용하는 regimen은 적어도 수술 3일전 새로운 세대의 NSAID를 시작하는 것입니다”라고 Dr. Rosenthal은 말했다. “위험이 많은 경우에 있어서는 그보다 일찍 시작하기도 합니다.” 이런 고위험도의 경우는 당뇨가 있거나 먼저 수술한 눈에 낭포황반 부종(CME)이나타난환자도포함된다. 그는 이런 경우 수술 약 1주일 전에 NSAIDs를 시작할 수도 있다고 말했다. 또한 수술 며칠 전 통상적으로 스테로이드 투여를 시작 하기도 한다. Dr. Choudhry는 술전 NSAIDs를 사용 하지 않는다고 말했다. “저는 개인적으로 백내장 수술 전에 NSAIDs를 사용하지도 않고, 항생제 투여를 시작하지도 않습니다. 수술이 끝날 때 전방 내 항생제 투여를 합니다”라고 말했다. 수정체유화술 후 NSAID의 투여 Dr. Choudhry는 항상 수정체유화술 후 통증이나 염증 그리고 CME를 예방하기 위해 술 후 요법으로 NSAIDs를 사용하고 있다. “많은 환자들이 더 편안해 하는 것 같습니다”라고말하며, “그리고술후CME의 발생을 감소시켜 주기도 합니다”라고 덧붙 였다. Dr. Rosenthal역시 술 후 NSAIDs를 사용하고 있다. “술 후 6주간 하루에 1방울 씩 점안하도록 합니다”라고 말했다. “문제는 얼마나 오랫동안 사용해야 할지 알 수 없다 는 점입니다.” 술 후 얼마나 오랜 기간 동안 NSAID를 사용할지 결정하는 문제는 환자의 순응도와 직결되어 있다. Dr. Rosenthal은 환자들이 자주 처방된 기간 전에 사용을 중단하기도한다고말했다.그래서그는CME가 발생하기쉬운기간인술후 6주간 NSAID를 처방한다면, 환자들이 적어도 한 달 정도는 계속 사용한다는 사실을 알아냈다. 복잡한 경우에서의 NSAIDs사용 Dr. Choudhry는 위험도가 높은 경우, NSAIDs가 CME를 약화시키는데 도움이 된다고 말했다. 고위험도의 환자는 포도막 염의 병력을 가지고 있거나 당뇨를 가지고 있는 환자를 포함한다. CME의 경우에 있어 Dr. Rosenthal은 술 후, 기간을 연장하여 사용하기도 한다고 말했다. NSAIDs를 연장해서 사용해야 하 는 경우는 두 번째로 렌즈를 삽입했거나 렌 즈를 교체하거나, 이전에 당뇨 또는 CME를 가지고 있었던 환자들이라고 강조했다. Dr. Miller는백내장수술후일반적으로 NSAIDs를 사용하지 않는다. 건강한 눈에 있어서육안으로보이는CME가발생될확률 은 약 2% 정도이다. NSAID를 사용한다고 해도 이런 눈의 일부에서는 CME가 발생하기 때문에이런강제적인방법을사용하여한쪽 눈을 살리기 위해, 98에서 99%의 눈은 불 필요하게 치료하게 된다고 말했다. 게다가 NSAID의 사용으로 인한 비용, 각막 독성 그리고 불편함도 단점이다. 대신 Dr. Miller는 황반 부종이 있는 위험이 큰 경우를 치료할 때 NSAIDs사용을 선호한다. 이전에 망막 혈관 병변을 동반한 환자를 포함하여 당뇨를 가지고 있거나 정맥 폐쇄 또는 망막색소 변성이 있는 환자도 포함될 수 있다. 그는 이러 경우, 술 전과 술 후 모두 NSAIDs를 AT A GLANCE •Dense cataract 치료는 술 전 준비가 필요하다. 만일 술자가 수술 방향을 ECCE나 SICS로 전환할 필요가 있을 경우 수술실에 장비들이 준비되어 있어야 한다. •Trypan blue와dispersive viscoelastic의 이용으로 dense cataract 수술이 좀 더 용이해 졌다. •술자들은 렌즈가 중심을 잘 잡았는지 확인하기 위한 수정체낭 안정링의 사용을 아끼지 말아야 한다. •Phaco 화상의 위험을 막기 위하여 모니터를 해야 한다.