EyeWorld Korea March 2013 Issue

9 March 2013 EWAP Feature Views from Asia-Pacific Arup CHAKRABARTI, MD Senior Consultant, Cataract and Glaucoma Services, Chakrabarti Eye Care Centre No. 102, Kochulloor, Trivandrum 695011, Kerala, India Tel. no. +91-471-2555530 Fax no. +91-471-2558530 arupeye@gmail.com 지 난 2010년 10월, Technolas의 Victus(Munich, Germany)에 대한 연구를 처음으로 진행하게 됐는데 개인적으로는 이것이 큰 전환점이 됐다고 생각한다. 연구는 인도 IEC 및 IRB 승인 하에 진행됐으며 손으로 하는 낭절개와 펨토초 레이저를 이용한 낭절개를 비교하는 것을 주제로 했다. 연구 결과, 장비를 이용해 낭절개한 경우 손으로 형성했을 때와 달리 중심 위치도, 진원도 및 지름의 정확도가 100%에 달했다. Dr. Daya의 표현을 따르자면 정밀도는 완벽하며 안전성과 재현성은 뛰어나다. 저자가 펨토초 레이저 장비를 처음 사용한 것은 팽대 (intumescent cataract) 및 수정체 아탈구(subluxated) 소아 수정체낭에서 였는데 지금껏 저자 손을 직접 거쳤던 외과적 처치 가운데 가장 짜릿했던 경험으로 남아 있다. 당시 필자는 성공적인 장비 하나를 비로소 확보하게 됐다는 것을 직감했다. 본고에서 설명하고자 하는 것이 바로 그 장비다. 지금 우리 곁에 있을 뿐 아니라 성능이 점점 더 개선되고 있다. 비용이 문제인데 언젠가는 안정화될 것으로 본다. 이 일을 시작으로 필자는 Victus가 작은 부분이나마 많은 면에서 개선될 수 있도록 조언해 왔다. 또, 이 장비가 안전성 면에서 많은 장점이 있으며 OCT에 있어 탁월하다는 점에 주목하고 있다. 인터페이스를 곡선형으로 설계함으로써 부드러운 압평면을 형성하면서도 IOP 상승을 보다 줄일 수 있다. 접촉 방식 역시 술자 친화적이어서 IPS(Intelligent Pressure System)를 이용해 각막 주름이 발생하지 않게 할 수 있다. 필자는 그동안 이 장비로 1,100개 이상의 환자를 치료하면서도 이러한 문제로 어려움을 겪은 바가 없다. 정말 편한 장비였다. 필자는 현재 이 장비를 2기 보유하고 있으며 1기를 추가 주문해 놓은 상태다. Dr. Foster 가 다양한 장비에 대한 수술자 평가를 두고 논평한 것에 대해서는 나도 동의한다. 하지만 나는 여기에서 Victus에 대해서만 언급할 수 있을 것이다. 인도에서 발견되는 경화성 백내장을 펨토초 레이저로 분절하는 경우 필자는 후낭에서 1,000 µm 떨어진 곳을 절제한다. 이렇게 하면 안전성 향상에 도움이 되는데 필자는 그동안 1,100개 이상의 안구를 대상으로 술식을 진행하면서도 단 한 차례도 핵탈구를 경험한 적이 없다. 뿐만 아니라 망막 관련 문제 및 내피 세포 손실 역시 평균 수준 이상으로는 발생한 바 없다. 나의 경우, 장비에 장착된 현미경 덕을 톡톡히 보고 있다. 최근 수개월 동안은 동일한 공간에서 동일한 장비를 이용해 외상성 사례를 포함, 소아 안과 술식 14건을 진행하며 동일 공간, 즉 동일한 주 수술실에서 수술 조건을 달리하며 Victus의 효과를 확인했다. 절개를 형성한 후 펨토 수정체 유화술을 시행하고 이 직후 해당 환자와 함께 비행기에 탑승, 다른 도시로 장소를 옮겨 술식을 시연한 경험도 있는데 해당 과정에서 모든 변수에서 완벽한 수준의 안전성을 확보했다. Dr. Stodulkar는 일찍이 이 장비를 이용해 후낭 절개를 최초 시행한 바 있다. 그러나 점점 더 많은 저명한 안과 술자들이 펨토 수정체 유화술 레이저 장비를 이용해 경이적인 임상 결과를 도출해 낼 것이라 믿어 의심치 않는다. Victus는 절편 형성, IntraCOR 노안 교정, 터널, 전층 각막 이식술 등에, 그리고 펨토 절개에 또한 사용할 수 있다. 한편, 모양체 위 출혈 (suprachoroidal hemorrhage)이 있는 경우의 펨토초 유화술, 완벽하지 못한 낭절개, 동공 축소, 그리고 흡입링의 안검열내 삽입 및 I&A의 학습 곡선 등이 문제로 지적되고 있지만 이들 모두 해결 가능하며 개선될 것이라 확신한다. Editors’ note: Dr. Chakrabarti is a consultant for Allergan (Irvine, Calif., USA) but has no financial interests related to his comments. 다양한 장비 특성 오늘날에는 다양한 난시 측정 장비가 잘 확보돼 있어 임상 현장에서 쉽게 사용할 수 있다. 어떤 것들이 있는지 Dr. Trattler가 이 자리를 빌려 요약한다. 수동 각막 곡률 측정기로는 난시의 양과 축을 측정한다. “백내장 수술을 구상하는 데 좋은 장비입니다. 하지만 각막 난시가 정형인지 부정형인지까지 알 수는 없다는 한계가 있어요.” IOLMaster는 난시에 관한 3가지 측정 결과를 바탕으로 각막 형상을 추정하는 장비다. “매우 기초적인 장비지만 IOL 굴절력을 정확히 계산하는 데에는 그만입니다. 난시 존재 여부가 확인되고 각막 경사도를 알 수 있어서 수술 계획을 수립하는 데 좋아요. 하지만 이 역시 부정형 난시를 파악하는 건 불가능하죠.” 각막 지형도는 영상 기술을 바탕으로 난시의 양을 측정하고 각막 형상을 추정하는 장비다. 부정형 각막, 그리고 원추각막 여부도 이 장비로 확인할 수 있다. Pentacam으로는 각막 형상과 난시 불규칙 정도를 측정한다. “간단한 조작으로 각막의 형상을 판정하고 정형인지 부정형인지 알 수 있어요.” Galiler는 각막의 전방 및 후방 곡률을 측정하는 장비다. 후방 난시가 전체에 미치는 영향을 알 수 있다. Dr. Koch 역시 이들 두 가지 측정 결과를 바탕으로 토릭 IOL 삽입용 노모그램을 새로 구축했다고 Dr. Trattler는 설명한다. Clarity와 ORA는 술 중 웨이브프론트를 측정하는 장비다. 술자는 난시 굴절력 자료를 바탕으로 수술이 진행되는 중 각막의 난시를 측정한다. “수술 계획을 보다 정밀하게 조정하는 데 도움이 됩니다.” iDesign (Abbott Medical Optics, AMO, Santa Ana, Calif., USA), iTrace (Tracey Technologies, Houston, Texas, USA) 및 OPD(Marco, Jacksonville, Fla., USA)를 쓰면 각막 지형도와 웨이브프론트를 동시 분석할 수 있다. 각막 형상을 규명할 뿐 아니라 난시가 규칙적인지 불규칙한지를 확인할 수 있다. 십 년 동안 써 오던 것도 있고 각막 지형 도, OCT와 같은 첨단 기술을 이용할 수도 있습니다.” 그는 the ORA (WaveTec, Aliso Viejo, Calif., USA) 와 Clarity (Holos, Pleasan- ton, Calif., USA) 역시 수술 중 중요한 역할 을 할 수 있다고 설명한다. “WaveTec 수차 분석기가 있으면 백내장 제거 후 난시의 양 을 수술대 위에서 실시간으로 측정할 수 있 습니다. 앞으로는 Clarity 수차 분석기도 이 렇게 쓸 수 있겠죠.” 이어 박사는 술 중 수정체 삽입을 위 한 안내 장치의 중요성을 다음과 같이 강 조했다. “난시에는 양도 있지만, 방향도 이 못지않게 중요하기 때문에 안내 장치가 필 요합니다. 즉, 수정체의 굴절력을 정확히 계 산했다 하더라도 잘못된 위치에 삽입할 경 우난시교정에실패하게됩니다.” 안내장치 의 하나인 SMI (Alcon, Fort Worth, Texas, USA/Hünenberg, Switzerland)의 경우 안 구 사진을 촬영한 후 이를 술 중 비교함으로 써 중요한 각막 지형을 식별, 수정체 삽입 위 치를 적절하게 확보하고 있습니다.. William B. Trattler, MD (director, Cornea, Center for Excellence in Eye Care, Miami, Fla., USA)는 어떠한 난시 환 자라도각막지형도가중요하다고역설한다. “난시가 상당히 불규칙할 경우 당황할 수 있 어요. 그래서 각막 지형도가 필수적입니다. 원추각막증이 있거나 다른 부정형 난시가 있을 수도 있는데 이럴 경우 각막 지형도가 없으면 어떻게 접근해야 할지 갈피를 못 잡 는 겁니다.” 이때, 가령 IOLMaster가 수치로 보여 주는 1 D의 난시를 기준으로 안과의사가 이 것이 정난시라는 판단 하에 토릭 수정체를 삽입했는데 실제로는 부정형인 난시였던 경우 상황이 보다 심각해질 수 있다며 Dr. Trattler는 주의를 당부했다. 박사는 모든 환자를 대상으로 IOL- Master를 사용해 축 길이를 측정하고 적절 한 안내 삽입 수정체 굴절력을 계산하며 이 continued on page 10