EyeWorld Korea March 2013 Issue

8 March 2013 EWAP Feature 각막 난시를 동반한 백내장 수술을 위한 각막 측정 장비 Getting astigmatic cataract patients into corneal shape Maxine Lipner Senior EyeWorld Contributing Writer 난시 측정 및 치료 절차 개선 사례 과 거 수십 년 동안은 백내장 제 거 과정에서 잔여 난시를 반드 시 해결해야 할 대상으로 취급 하지는 않았으나 최근 들어서는 안과의사로 서 백내장수술 뒤에 잔여 난시에 대해 적절 한 조치 없이 방치하는 것을 불편하게 생 각하게 되었다. “난시에 대한 제 생각의 변 화는 안과의사로서 나의 임상술기의 변천역 사와 정확히 일치한다고 생각합니다. 여러 분이 난시를 교정이 포함되지 않은 구면 대 응치 교정만을 포함한 안경을 처방하지 않 는 것처럼 백내장수술을 통해서도 구면 대 응치만을 교정하고 난시교정을 고려하지 않 는 것은 더 이상 안과의사들이 원하는 바 가 아닐 것입니다.”라고 Stephen S. Lane, MD (adjunct professor of ophthalmology, University of Minnesota, Minneapolis, Minn., USA)는 말한다.” 발전하는 장비 기술 요즘은 안과 의사가 사용할 수 있는 좋은 난시 측정용 장비도 많이 나와 있다. Jack T. Holladay, MD ( clinical profes- sor of ophthalmology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA)는 가장 기본적인 형태의 수동 각막 곡률 측정기에 서 시작, 지난 몇 년간 난시 측정 기술이 크 게 발전했다는 점을 강조한다. “대개의 장 비들은 동심원모양의 여러 겹의 원의 형태 와 위치를 분석하여 반사상의 주경선을 측 정하는 방식을 사용합니다. 반사상이 타원 일 경우 난시가 존재한다는 것을 의미하는 데 이 방식에서는 3.2 mm 간격으로 배치된 4점을 이용해 주반지름을 측정합니다.” 자동 각막 곡률 측정기의 사용이 늘어 나면서 사용하는 고리의 간격도 작아졌고 측정 영역에도 변화가 발생했다. 측정 과정 에서 각막 중앙부로부터 가장자리로 이동 하면서 난시도 및 축의 수치가 변하기 때문 에 결과치에 유의한 편차가 발생할 수 있다. 최근 사용되고 있는IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany)의 경우 44 D 각 막을 중심으로 2.5 mm 떨어진 점을 측정 하며, Lenstar (Haag-Streit, Mason, Ohio, USA)에서는 각각 1.65 및 2.35 mm 떨어진 두 지점을 측정, 평균을 통해 결과를 구하는 방식을 이용한다. 반면 각막 지형도는 지름이 1-9 mm에 달하는 구역을 설정하고 이 내부에서 수천 개에 달하는 점을 측정한다. “각막지형도 검 사에 따르면 각막 중심에서 이탈하면서 난 시의 양과 축의 값이 일정하게 측정되지 않 는 환자가 많은 것을 발견하게 된다.” 라고 Dr. Holladay는 설명한다. 단층 촬영 장비 역시 크게 발전했다. Orbscan (Bausch + Lomb, Rochester, NY, USA), Pentacam (Oculus, Lynwood, Wash., USA), Galilei (Ziemer Ophthalmic Systems, Port, Switzerland) 등의 사용이 보편화함에 따라 지름 9 mm 영역에 걸쳐 중심부를 포함, 눈의 앞뒤 표면 및 두께를 측정할 수 있게 됐다. 이때 영역 내부의 모 든 점을 측정한 후 정교한 알고리즘에 따라 해당 표면에 가장 적합한 가상의 선을 결정 한다. Dr. Holladay는 앞뒤 표면의 모든 점 을 측정하기 때문에 특히 불규칙한 각막의 측정에서 정확도를 높일 수 있다고 말한다. 각막 후면을 계산에 고려하게 된 것 이 난시 측정의 정확도를 높이는 데 도움이 된다는 것이 Dr. Holladay의 견해다. “토릭 IOL을 삽입해 난시를 교정하고 있는 오늘날 의 현실에서 후면 난시가 전면 난시와 같은 형태로 변화한다는 가정하에 추정하는 것 은 적절치 않습니다. Douglas Koch, MD는 최근 발표한 한 논문에서, 총 각막 난시를 결정하는데 후면 난시가 미치는 영향이 약 1/4 또는 1/2 D에 달한다고 밝히기도 했죠.” ORA (WaveTec, Aliso Viejo, Calif., USA), Clarity (Holos, Pleasanton, Calif., USA) 등 술 중 웨이브프론트 수차 분석기를 사용해 술 중 굴절 이상을 직접 측정하기도 한다. 이들 장비는 각막을 렌즈로 보고 굴절 특성을 측정하기 때문에 전,후면 및 각막 불 규칙 정도를 자동으로 고려하게 된다. Dr. Holladay는 이러한 이유로 정확도가 증가한 다고 주장한다. 박사는 “이들 장비를 사용해 무수 정체 안을 측정하는 경우 빛이 투과되 는 부위는 실질적으로 각막뿐입니다. 인공 수정체 안의 경우는 각막과 IOL을 통해 빛 이 들어가죠. 입사광은 망막에서 반사되어 마치 굴절광처럼 되돌아옵니다.”라며, “따라 서 곡률과 굴절력을 각각 측정하고 구면 및 원주 렌즈를 계산하는 방식에 비해 더 정확 한 결과를 얻을 수 있어요.”라고 덧붙였다. 그러나 술 중 측정 결과 IOL의 구면대 응 굴절력 또는 난시도가 술전 예측치와 다 를 경우 해당 술자는 반드시 IOL 굴절력과 난시도를 함께 고려해야 하는데 때문에 9개 의 IOL(3개의 SEQ 굴절력, 각 굴절력마다 3개의 난시도)이 필요하다고 박사는 설명한 다. 이 방식이 다소 번거로울 수는 있겠지만, 수술을 진행하는 도중 최적의 IOL이 확보되 지도 않고 재고도 준비되어 있지 않은 상황 보다는 낫다는 것이다. 또한, 술자는 술 전 생체 계측에 대한 비용을 청구할 수 있다. 그 뿐만 아니라 전액 환자 부담인 경우라면 술 중 측정 비용이 삭감되는 것을 이유로 측정 을 포기하지 않아도 된다. 향상되는 임상 결과 각막 난시를 동반한 백내장 수술 결과 를 최적화하려면 어떤 방법으로 장비를 사 용해야 할까. Dr. Lane은 수정체 난시와 각막 난시를 명확히 구분하는 것이 급선무라고 강조한 다. “백내장 제거술 후 수정체 난시는 사라 지게 됩니다. 따라서 술 후 남게 될 각막 난 시가 무엇인지를 구분할 필요가 있습니다.” Dr. Lane은 다양한 장비를 활용해 각 막 난시를 술 전 예측하고 있다. “IOLMas- ter나 Lenstar처럼 자동 측정 기능을 쓸 수 도 있습니다. 수동 각막 곡률 측정기처럼 수 요약 • 난시 평가를 위한 각막 표면 측정점 개수는 장비마다 다르다. • 백내장 수술 후 각막 난시를 미세 조정 하는 데 있어 각막 후면의 중요성이 점차 강조되고 있다. • 장비에 따른 측정 결과 차이를 최소화 하기 위해 의사들은 다양한 방법을 사용한다하여 진행을 하고 있다. Pentacam 측정 결과. 각막 형상, 난시 규칙성 및 양을 확인할 수 있다. Source: Jack T. Holladay, MD