EyeWorld Korea March 2013 Issue

March 2013 57 EWAP NEWS & OPINION “현 시점에서 가장 시급한 것은 포괄 적인 임상 시험을 통해 새로운 연구 방법을 제시함으로써 AMD 관련 비용을 결정하는 다양한 요소를 통합하는 일입니다. 쉽고 접 근 가능성이 높으며 저렴하면서도 효과적인 치료 방법을 제시해야 합니다. 수익성도 중 요하지만 보다 타당한 서비스를 제공할 수 있도록 가격 정책을 수립해야 할 것입니다.” AMD란 무엇인가 Dr. Azad는 “AMD 현황(Update on age-related macular degeneration)” 심포 지움에서 AMD 관리의 지향점과 경제성에 관해 발표했다. 박사는 이를테면 고령 환자 군에서 실명을 유발하는 주요한 원인의 하 나임을 강조하는 등 AMD의 역학에 관해 개 괄하고 같은 맥락에서 60세 이상 인구 집단 이 전 세계를 통틀어 가장 빨리 증가하는 연 령층임을 강조했다. AMD는 업무 기능 저하 로 인한 생산성 감소, 수익 감소, 삶의 질 저 하 등, 이들 인구 집단에 중대한 경제적 파 급 효과를 일으킨다. AMD가 있을 경우 심각한 시력 상실을 일으키는 가장 주요한 원인은 맥락막 신생 혈관(choroidal neovascular membrane, CNVM)이며 CNVM의 일차적 치료법은 혈 관 내피 성장 인자 차단(anti-VEGF)라고 박 사는 설명했다. “지난 10~15년 동안 AMD 환경에도 많은 변화가 있었으며 이 질병을 바라보는 관점 역시 크게 바뀌었습니다. 여기 참석한 거의 모든 전문가들이 일차적 치료법으로 anti-VEGF를 떠올릴 겁니다. 중심와를 벗 어난 곳의 CNVM에 대해서는 레이저 시술 을, 엄격히 선발한 일부 환자군에 대해서는 PDT가 좋다고 생각하는 분들도 있을 겁니 다. 다른 치료법이 없었던 것은 아니나 모두 역사 속으로 사라졌습니다. 따라서 지금은 anti-VEGF와 관련한 치료 방법만이 시행 되고 있습니다.” Anti-VEGF anti-VEGF의 등장으로 AMD 치료의 목적이 바뀌었다. 즉, 과거에는 시력 유지와 시력 상실 예방이 목적이었던 데 반해 지금 은 시력 회복이 가장 우선시되고 있다고 박 사는 설명했다. 여기에 비용의 문제가 개입된다고 박사 는 지적했다. 시력은 약물 투여를 통해 회복 하는데 전신, 국소를 망라해 일부 합병증이 발생하고 자주 내원해야 하는 불편함이 있 을 뿐 아니라 비용이 높아 환자에게 부담이 되기 때문이다. 박사는 가장 많이 처방되는 anti- VEGF 2종의 가격을 비교했다. FDA 승인 을 취득한 Lucentis(ranibizumab, Genen- tech, San Francisco, Calif., USA)와 허가 범위 초과 사용 방식으로 사용되는 Avastin (bevacizumab, Genentech)이 바로 그들이 다. 특성은 서로 크게 다를 바 없다. Lucen- tis는 4주 동안, Avastin은 4~6주 동안 효과 가 지속된다. 안구 및 전신 안전성 역시 유 사한 수준이다. 하지만 가격에서는 큰 차이가 있다. 라 니비주맙은 1회 투약에 40,000~60,000루 피, 베바시주맙은 2,000~5,000루피가 든다 고 박사는 설명했다. 따라서 4-6주 마다 한 번씩 투약하 고 전체 투약 회수가 20번이라고 가정 하면 Lucentis는 800,000-1,200,000루 피, Avastin은 40,000~100,000루피가 드 는 셈이다. 역시 anti-VEGF의 하나인 Macugen(pegaptanib sodium, OSI Phar- maceuticals, Melville, NY, USA)은 초 기 비용이 45,000루피, 총 20회 투약에는 900,000~1,000,000루피가 든다. 비용 부담, 프로토콜 이와 같이 예상 비용을 알고 나면 시력 결과에 상관없이, 실명에 이르는 이 질병을 방치하는 사람이 왜 그다지도 많은지를 이 해할 수 있다. Dr. Azad는 자신만의 치료 프로토콜 에 따라 CNVM/재발 여부가 확인되면 해 당 환자의 시력, OCT 결과, 그리고 필요할 경우 형광 안저 혈관 조영술 결과를 기준으 로 anti-VEGF와 PRN을 석 달간 처방한다. 박사는 이 프로토콜을 시행한 첫 해 동 안 30~40%에 이르는 비용을 절감할 수 있 었다. 상기한 세 가지 제제를 사용해, 첫 해 에는 투약 회수를 총5회로 했다. 이듬해에는 이 수치를 다시 4회로 줄여 비용에 반영함 으로써 총 재정 부담을 조금이나마 경감하 는 데 성공했다. 그러나 OCT, 형광 안저 혈 관 조영술 등 기타 공존 비용은 계산에 넣지 않았다는 점이 중요하다. 각막 내피 이식술의 미래 “온고지신.” Jodhbir S. Mehta, MD (Singapore) 는 이 말로 강연을 시작했다. 전층 각막 이식술이 최초로 시행된 지 108년이 지났다. 이 술식이 내피 치환술의 절대적인 표준으로 자리잡은 지 오래지만 술 후 각막 내피 세포 손실률이 70%에 달 하는 등, 해결해야 할 문제는 아직도 많다. 병태가 있는 각막층만을 선택적으로 치환하는 것이 현재의 추세다. 각막 내피 이 식술은 거의 한 세기 동안 이어진 패러다임 을 바꿔 놓은 사건으로 기록되고 있다. 하지만 싱가포르 국립 눈 연구소(Sin- gapore National Eye Centre, SNEC)의 Dr. Mehta와 동료 연구진은 일반적으로 아시아 인의 안구 깊이가 작기 때문에 술식이 어려 워진다는 사실을 곧 깨닫게 된다. 이들은 미 국 등에서 처럼 taco folding 기법으로 이 식편을 삽입할 경우 내피 세포 손실률이 수 술 직후 약 30%이었으며 1년 후 무려 60% 를 초과하는 것을 알고 깜짝 놀랐다. 일본 에서도 이와 매우 비슷한 연구 결과가 발표 된 바 있다. 이에 Dr. Mehta 등은 sheets glide 기 법을 새로 도입하게 된다. 이들 SNEC 연구 진은 sheets glide, 보다 큰 절개, 그리고 pull-through 기법을 이용, 투명한 각막에 서 술 후 1일 내피 세포 손실률을 9%까지 줄이는 데 성공했다. 그러나 만족할 만한 수준에 도달하지 는 못했다. pull-through 기법을 사용할 때 이식편 공막 가장자리가 손상될 수 있으며 sheets glide가 개방되면 이식편 조직이 보 호를 받지 못하고 미끄러질 수 있다. 이런 경 우 술자의 손재주가 관건이 된다. SNEC 연구진이 이 문제를 고민하다 개 발한 것이 EndoGlide다. 초기 설계에 영향 을 준 것은 컴퓨터 저장 장치 가운데 하나인 썸드라이브(thumb drive)였다. 공여자 조직 을 2중 나선으로 만들어 대형 이식편을 이 보다 작은 절개를 통과해 삽입하게 한 것이 었다. 더 중요한 것은 삽입이 완전히 끝날 때 까지 모든 술식 절차에서 술자가 공여자 조 직을 맘껏 제어할 수 있다는 점이다. EndoGlide 기법을 적용한 결과 술 후 1년의 내피 세포 손실률이 19%에서 15.6% 로 감소했다. 점차 이 기법을 적용한 증례의 수가 증가했고 술자 역시 익숙해지게 됐다. 최근, DMEK와 같이 보다 얇은 이식편 조직을 사용하는 술식이 인기를 끌고 있다. SNEC 연구진 역시 EndoGlide를 새롭게 변 형, 이 추세에 발맞추고자 했다. EndoGlide 초박 기법을 통해 이식편 삽입 중 조직 형상 을 보다 부드럽게 할 수 있게 됐다. 그러나 각막 내피 질병에 대처할 수 있 는 이상적인 방법은 실제 인체 각막의 내피 세포를 배양하는 기술에서 나와야 한다. 우선 이들 인체 세포를 정상 각막 조직 의 형태로 배양할 수 있는 적절한 배지를 개 발해야 한다. 대부분의 기존 배지에서는 세 포 성장 상태가 엉망이었으며 자란다 하더 라도 물레 가락과 같은 모양이 되곤 했다. 결국 M5가 가장 적당한 배지인 것으로 평 가됐으며 이제는 플라스틱 압축 콜라겐으 로 제작한 RAFT(real architecture for 3D tissue)가 가장 적절한 담체라는 사실까지 continued on page 58