EyeWorld Korea March 2013 Issue

45 EWAP CORNEA March 2013 Views from Asia-Pacific Alvin Lerrmann YOUNG, MD Chief of Service, Department of Ophthalmology & Visual Sciences, The Chinese University of Hong Kong, Prince of Wales Hospital, Hong Kong SAR Tel. no. +852-26322878 Fax no. +852-26482943 Prof.A.Young@gmail.com 현 대적 기법의 각막 내피 이식술의 등장으로 각막 이식술의 패러담임이 바뀌고 있다. 각막 내피 이식술은 이미 널리 확산되어 있다. 반응이 이렇게 뜨거운 이유로는 술식이 기존 방식에 비해 쉽다는 것을 들 수 있다. 초기에 등장한 DLEK(deep lamellar endothelial keratoplasty, 심층 각막 내피 이식술)은 기술적으로 까다롭고 어려웠다. 따라서 DSEK가 곧 이 자리를대신하게됐다. 오늘날은각막수술분야에서자동미세각막절삭기또는사전준비된조직을 현장에서 확보할 수 있는가 여부에 따라 DSEK 또는 DSAEK를 사용하는 경우가 대부분이다. 요즘 가장 뜨거운 논의 주제는 박막 각막 이식편 사용 가능성이다. 이에 따라 박막 DSAEK 및 DMEK 이 새로이 주목 받고 있다. 그러나 이들 새로운 기술을 수용하기에 앞서 고려해야 할 문제가 있다. 각막 박편 또는 데스메막만을 따로 확보하는 것이 어렵기 때문에 인체 조직을 불필요하게 낭비하는 일이 많고 각막 기증자가 턱없이 부족한 국가에서는 해당 조직을 구매하지 못하는 결과로 이어지는 것이다. 뿐만 아니라 DSAEK 각막 조직을 제작하는 데 미세 각막 절삭기 헤드 2기가 필요한데 이로 인해 저소득 국가에서는 이를 감당하기 힘들며 특히 이들 헤드가 일회용이라는 데 큰 문제가 있다. 또, 아시아인은 일반적으로 전방 깊이가 작기 대문에 각막 이식편이 대단히 얇을 경우 이의 중심부에 위치시키거나 방향을 조절할 때 안구 내에서 자유롭게 움직이기가 쉽지 않다. 이식편을 refloating하는 등 추가 중재가 필요한 경우 상황은 더욱 나빠진다. 박막 각막 DSAEK나 DMEK 후 시각 결과가 우수하다는 사실을 입증하는 연구 결과는 아직 거의 발표되지 않았다. 장기 비교 임상 시험 결과가 없기 때문에 현장의 이식편 가용성, 이식편 제작 용이성, 폐기율, 환자 특성, 술자 전문성 등을 기준으로 이들 술식을 시행할 경우 어떤 장점과 단점이 있는지 저울질하는 수 밖에 없다. 박막 각막 DSAEK, DMEK을 채택할지, 기존 DSEK/DSAEK로 20/30 수준의 썩 나쁘지 않은 시력 결과를 획득하는 데 그쳐야 할지를 결정하는 데는 아직 포괄적 판단 기준이 존재하지 않는 것이다. 앞에서도 말했지만 DSEK/DSAEK는 쉽게 사용할 수 있는 술식이며 바로 이때문에 이들 술식이 인기를 끌 수 있었다. 지속적인 후속 연구를 통해 더 나은 수술 기법, 더 진보된 기술을 찾아 냄으로써 이식편을 준비하고(이 일을 하기에 가장 좋은 장소는 아마 안은행일 것이다) 이를 수술실에서 취급, 삽입할 때 보다 높은 수준의 품질과 안전성을 보장할 수 있어야 하겠다. Editors’ note: Dr. Young acknowledges the kind assistance of Dr. Vishal Jhanji in writing his comments. Dr. Young has no financial interests related to his comments. Tae-Im KIM, MD Associate Professor, Yonsei University, Dept. of Ophthalmology, 50 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul, Korea Tel. no. +82-2-2228-3570 Fax no. +82-2-312-0541 tikim@yuhs.ac 지 난 수년 간 각막 내피 이식술이 크게 발전하였고 현재는 전층 각막 이식술(PK)과 보다 정교한 표층 각막 이식술로 세분화되기에 이르렀다. 각막 기질 내 이상을 치료할 때는 표층 각막 이식술 또는 심부 표층 각막 이식술의 다양한 기법을 적용해서 사용한다. 각막 후방부의 이상은 주로 각막 내피세포기능 장애와 연관이 있는데 이 경우는 데스메막 박리 각막 내피 층판 이식술(DSEK) 또는 데스메막 각막 내피 이식술(DMEK)을 통해 이식 대상 환자의 내피 중 병태가 존재하는 곳을 선택적으로 제거함으로써 치료한다. 데스메막 박리 자동 각막 내피 층판 이식술(DSAEK)에서는 기계식 미세 각막 절삭기를 이용해 내부 데스메막 및 내피 세포를 지지하는 얇은 기질 섬유층만을 남기고 박리한다. 분리된 각막 중 심층 20%만이 DSAEK에 사용되며 나머지는 전방 표층 이식술을 위한 공여 조직으로 쓸 수 있다. 자동 절삭 기능을 사용할 경우 절단면이 부드럽고 두께 예측 가능성이 높아지는 등 이식편 준비 절차가 개선된다. DSAEK 후 시력 회복의 정도는 전층 이식편의 경우보다 우수한 것이 일반적이다. 내피 이식술은 어떤 것이든 안전적 굴절 결과와 신속한 시력 회복을 가장 큰 장점으로 한다. 그러나 잔여 기질 조직 및 경계면으로 인해 DSAEK 후 시력이 떨어지고 시력 회복이 상대적으로 지연되는 단점이 여전히 지적되고 있다. 게다가 비싼 장비와 술 후 초기 공여내피 세포 밀도가 감소하는 것 역시 문제다. 이런 제한점을 극복하기 위해 이식편의 준비 과정에서 잔여 기질 조직을 최소화하는 데 성공했다. 공여자 데스메막에 도려내고 trephine 하여 내피 측과 분리함으로써 공여자 각막 기질이 포함되지 않게 한다. 또한 이러한 방식으로 이식편을 준비할 경우 인공 전방 또는 미세 각막 절삭기가 필요 없다. DMEK를 시행한 경우 회복 속도가 보다 빠르고 술 후 20/20 시력을 획득할 확률이 높아진다. 게다가 항원 접촉이 최소화되기 때문에 거부반응의 발생이 크게 경감한다. 하지만 DMEK는 DSAEK보다 진행하기 까다로운 술식이다. 이식편을 준비하거나 수술과정, 안내로 이식편을 삽입하는 과정중에 이식편 내피 및 데스메막 손상 위험의 가능성이 높다. 이들 첨단 후방 표층 이식술 각각은 이미 그 장단점이 명확히 규명돼 있다. 그렇지만 각 처치의 결과가 어떻든지 특정 조건에 적합한 수술 기법을 가려 선택하는 데 있어 술자의 경험이 매우 중요한 역할을 한다. DMEK의 수술 결과가 여러 모로 탁월한 것은 사실이나 수술 경험이 부족하고 제한적인 기술만을 보유한 술자는 DMEK를 선뜻 택하지 못한다. 까다로운 술식을 섣불리 시행하여 심각한 댓가를 치를 수 있다. 보다 좋은 수술 기법과 장비가 출현, DMEK 절차를 보다 용이하게 하면서도 수술 결과의 품질을 손상하지 않게 될 날이 머지 않아 올 것으로 기대한다. 그때까지는 DSAEK가 후방 표층 이식술의 상당 부분을 차지할 것이다. Editors’ note: Dr. Kim has no financial interests related to her comments.