EyeWorld Korea March 2013 Issue

32 EWAP Cataract/IOL March 2013 로 펨토 장비를 다룬다. “이러다 보니까 한 시간에 대략 8건 을 처리하게 되더군요. 이것은 이전 방식 의 백내장 수술 때와 마찬가지의 속도를 얻게 되었다는 의미입니다.” Dr. Miller는 각 술자가 자신이 책임 진 펨토 술기를 우선 시행하게 한다. “그런 다음 함께 머리를 맞대고 어떤 방식이 가 장 합리적인지 파악해야만 합니다. 우리 레이저 시술 센터와 마찬가지로 테크니션 한 명을 지정해서 펨토 레이저 장비 운영 자로 둘 생각입니다. 같은 사람이 될 수도 있겠네요.” 결국, 전임의 도 일부의 절차를 분담할 수 있을 것이라고 그는 내다봤다. Dr. Weinstock은 동료 의료진과 직 무를 분담하고 있다. 하루는 각자 펨토만 하고 그 다음 날은 백내장만 하는 식이다. Dr. Rivera는 아직 이 방식을 쓰지는 않지 만 새 병원에서는 그리할 생각이다. “오후에 봐야 할 백내장 수술 환자가 20명이고 최소 절반을 펨토로 처치해야 한다고 칩시다. 이건 30가지 처치를 하는 것과 같은 업무량이에요. 그냥 20건이 아 닙니다. 환자를 수술실로 데려와야죠, 레 이저 장비 프로그래밍해야죠, 환자 수술 자세 잡아야죠, 처치하죠, 등등 백내장 수 술만큼의 시간이 소요됩니다. 지금까지 다른 술자 두 명과 이 일을 나눠서 잘하 고 있어요. 각기 어떤 일에 집중해야 하는 지 잘 압니다. 여러분이 레이저 담당 술자 라면 모든 노력을 레이저에만 쏟으세요.” Dr. Soscia는 이렇게 말한다. “다른 술자들이 작업의 절반을 이미 완성해 뒀 다고 믿으세요. 그럼 나는? 나머지 절반을 완수할 만반의 준비가 돼 있다고 확신하 는 겁니다.” EWAP Editors’ note: Drs. Miller, Rivera, and Soscia have no financial interests related to this article. Dr. Weinstock has finan- cial interests with Alcon and Bausch + Lomb (Rochester, NY, USA). Contact information Miller: 310-206-9951, kmiller@ucla.edu Rivera: 801-568-0200, rpriveramd@aol.com Soscia: 941-806-9784, sosh@tampabay.rr.com Weinstock: 727-244-1958, rjweinstock@yahoo.com 를 모두 다 흡인했는지 확인하는 것 등이 죠. 전낭 하부의 피질을 제거하지 않거나 충 분히 진공 처리하지 않을 경우 수정체 관련 문제가 증가한다고 말하는 술자도 있습니다 만 제가 보기에 맞는 말은 아닌 것 같아요.” “본 사례의 환자는 지난번 수술 결과에 대단히 민감한 반응을 보이고 있어요. 그래 서이러한문제를피할수만있다면천리길 도멀다하지않고달려올기셉니다. 첫째, 이 러한유형의난시를제대로치료하기위해서 는 수술적 처치가 필수적이에요. 각막 지형 도를 보면 난시에 경미한 기울어짐(skew- ing)이 있음을 확인할 수 있습니다. 또, 개 인적으로 토릭 IOL의 효과에 확신을 가지고 있기 때문에라도 토릭 IOL 삽입술을 강력 히 추천하고 싶습니다. 하지만 수정체 이상 회전 가능성을 최대한 낮추기 위해서는 IOL 에 앞서 CTR을 삽입함으로써 예방 조치하 는 것이 좋겠어요.” 필자는 Dr. Horn의 견해에 동의한다. 필자 역시 기본적으로 이 방식을 쓴다. 그동 안 토릭 IOL 이상 회전 증례를 몇 번 취급한 적이 있다. 모두 고도 난시 환자였으며 술 후 1주일가량 후에 회전이 발생했다. 전낭에 있 는 잔여 수정체 상피세포가 섬유 모세포 변 형을 일으키기에 앞서, 그리고 이로 인해 수 정체낭 수축 증후군이 발생하기에 앞서 IOL 이 회전하기 때문에 수정체 상피세포를 남 겨 두는 것은 특별히 도움이 되지 않는다는 것이 필자의 생각이다. 이들 사례에서는 통 상 매우 이른 시기에 이상 회전이 일어난다. 잔여 수정체 상피세포가 나중 언젠가는 섬 유화하면서 “IOL을 고정시키는” 역할을 할 수 있을지는 모르겠으나 어쨌든 이러한 조 기 회전을 방지하는 데에는 아무 소용이 없 다. 다시 말해, 술후 1주일가량이 지나기 전 에는 잔여 수정체 상피세포로부터 얻을 수 있는 장점이 없으며 오히려 AcrySof 사례에 서 흔히 관찰되는 광학부와 낭의 유착을 일 정 수준 방해하는 효과까지 나타날 수 있다 고 생각한다. 점탄 물질을 모두 제거한 후 토 릭 수정체 회전을 시도해 본 적이 있는 술자 라면 삽입 직후 AcrySof와 수정체 낭 사이 에 유착이 발생한다는 사실을 잘 알고 있을 것이다. 이는 해당 제품의 고유 특성인 것으 로 판단된다. 낭에 손상을 가하지 않으면서 수정체를 회전시키려면 점탄물질을 추가 주 입하거나 관류관을 이용해 낭 팽창을 유도 해야 한다. Dr. Horn도 말했지만, 필자 역시 고도 근시 환자는 IOL에 비해 낭이 지나치 게 큰 경우가 많으며 형태 역시 완전한 구형 이 아닌 경향이 있기 때문에 해당 수정체가 중력의 영향으로 기울어지는 “선호 축(pre- ferred axis)”이 형성되기 마련이다. CTR을 함께 삽입할 경우 낭을 구형으로 할 수 있 을뿐더러 낭 적도 지름을 약간 줄여 위에서 언급된 조기 회전을 억제하는 마찰 저항력 을유발할수있다고본다. 수정체가삽입직 후(통상 술 후 약 10일 기준) 회전하지 않는 다면 이후에도 회전할 가능성은 거의 없다. 필자는 문제의 환자에 11 D T5 토 릭 수정체(Alcon)를 삽입, 난시를 교정하 고 구면 렌즈를 -0.25로 조정함으로써 환 자의 요청대로 원거리 시력을 향상시키는 데 성공했다. 평소에 쓰던 수술 기법을 그 대로 적용했다. 즉, 360°에 걸쳐 광학부 중 심부에 원형 절개를 형성하고(펨토초 레이 저 장비 없이도 충분히 완성되었다.) Singer Sweep(Epsilon Surgical, Ontario, Calif., USA)으로 수정체 상피세포를 꼼꼼하게 제 거했다. 회전 저항력 유발을 위해 CTR을 삽 입한 후 수정체 아래의 점탄 물질을 모두 제거했다. 또, 극도의 주의를 기울이며 후낭 방향으로 IOL 광학부에 압력을 가해 접착 력을 형성하는 것으로 수술을 종료했다. 환 자는 임상 결과에 매우 만족했다. 술후 IOL 이상 회전은 관찰되지 않았으며 굴절 결과 는 -0.25, 나안 원거리 시력은 20/20이었다. 술 후 1개월에 관찰한 안구 사진을 그림 4 에 제시한다. CRT 삽입으로 수정체 이상 회전을 억 제할 수 있었던 것으로 판단된다. 필자는 해 당 고위험군 환자에게 토릭 IOL과 CTR을 동시 처치하는 것이 매우 타당한 예방책이 라 본다. 개인적 경험을 놓고 보면 이들 고위 험군은 모두 연령이 비교적 낮았고 고도 근 시가 있는 남성이었다. 따라서 필자는 이러 한 환자의 경우, 특히 첫 번째 수술 안에 이 상 회전 병력이 있는 환자의 경우라면 별로 주저하지 않고 같은 수술을 다시 시행하고 자 한다. EWAP Contact information Arbisser: drlisa@arbisser.com Horn: jeff.horn@bestvisionforlife.com Lane: sslane@AssociatedEyeCare.com Wong: mwong2020@gmail.com 토릭 IOL - from page 26 백내장 수술용 - from page 30 다. 필자의 경우 그동안 이 기법을 적용하며 경험했던 합병증 가운데 주의할 만한 것은 창상 화상이었다. Phaco tip이 핵으로 곧장 삽입돼 폐색되는 경우 창상 화상이 발생하 고 흡인이 중단된다. Phaco tip 삽입 시 발 판을 규칙적으로 밟거나 장치의 버스트 방 식(burst mode)을 이용하면 창상 화상을 효 과적으로 방지할 수 있다. Phaco 낭절개술의 금과옥조라면 보 조 장비를 사용하라는 것, 창상 크기를 2.75 mm로 하라는 것, 그리고 넓은 Phaco tip을 사용하라는 것을 들 수 있겠다. 수정체 팽대 가 심한 경우 전방이 얕은 경우가 많다. 이 때 phaco tip을 삽입하면 안구가 비측으로 밀리게 된다. 한편, 보조 기구는 천자 절개 에 두고 안구를 견인, phaco 낭절개술 시행 에 앞서 안구 위치를 바로잡는 데 이용한다. 창상을 보다 크게 내고 넓은 phaco tip을 사 용하면 폐색되는 경우를 줄일 수 있으므로 창상 화상 발생 위험을 경감하고 밀도 높은 수정체 조각을 보다 쉽게 제거할 수 있다. Phaco 낭절개는 AFS 예방을 위한 안 전하고도 효과적인 기법이다. 이 술식에서 는 phaco tip을 이용해 전낭 천자 절개를 형 성하고 액화 피질 및 핵을 제거한다. 또, 수 정체/낭의 압력을 이완하여 낭절개가 순식 간에 주변부 방향으로 진행하는 현상을 줄 일 수 있다. EWAP References 1. Rao SK, Padmanabhan P. Capsulorhexis in eyes with phacomorphic glaucoma. J Cataract Refract Surg . 1998;24:882-4. 2. Kara-Junior N, de Santhiago MR, Kawakami A, Carricondo P, Hida WT. Mi- ni-rhexis for white intumescent cataracts. Clinics (Sao Paulo) . 2009;64:309-12 3. Bissen-Miyajima H. Ophthalmic visco- surgical devices. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19:50-4. Editors’ note: Dr. Teng is affiliated with the Einhorn Clinical Research Center, New York Eye and Ear Infirmary, New York, NY, USA; New York Medical College, Valhalla, NY, USA; and New York University School of Medicine, New York, NY, USA. He has no financial interests related to this article. Contact information Teng: cctengmd@gmail.com Argentinian - from page 22