EyeWorld Korea March 2013 Issue

29 EWAP Cataract/IOL March 2013 그림 2. 술 후 IOL이 정확한 위치에 고정된 모습 Source: Steven G. Safran, MD 어지면 낭절개 전면으로 광학부를 끌어 올 립니다. 역 낭포획술이 되겠군요. 다음 가파 른 축 위에서 IOL을 제자리로 돌려놓으면 됩니다. 이는 외상이 없는 처치입니다. 위험 을 최소화할 수 있어요.” 필자는 전방 광학부 포획술을 실 제 시행해 본 경험이 없기 때문에 일체형 AcrySof(Alcon, Fort Worth, Texas, USA/ Hünenberg, Switzerland) 일부를 낭절개 를 통해 전방 삽입한다는 것을 잘 이해할 수 없었다. 홍채를 건드릴 가능성이 있기 때 문이다. 필자는 ASCRS 인터넷 게시판에 일 체형 AcrySof로 역광학부 포획술(reverse optic capture, ROC)을 시도해 본 경험이 있 는지 질문을 올렸다. 이 물음에 대해 Jason Jones, MD (medical director, Jones Eye Clinic, Sioux City, Iowa)가 다음과 같은 답 을 달았다. “ROC는 수정체낭을 고정하는 기법입 니다. IOL 지지부를 전낭 후방에 두고 손상 되지 않은 CCC로 광학부를 앞으로 끌어내 는 방법입니다(이걸 포획한다고 하죠). 이 과정에서 반드시 준수해야 할 해부학적 원 칙이 몇 가지 있습니다. CCC는 절대로 손상 되면 안 되고 광학부보다 작아야 하며 정중 앙부에 위치해야 합니다. 모양체 소대는 안 정적이어야만 합니다. 후낭이 천공된 경우, CCC에는 절대 유리체가 없어야 합니다. 수 정체 낭을 기준으로 홍채 형태를 평가할 수 있으면 가장 좋습니다. 이 자리에서 구체적 인 수치까지 언급하긴 좀 그렇습니다만 홍 채가 광학부와 접촉하지 않도록 충분한 간 격을 확보해야 합니다. 백내장이 적출됐고 IOL이 차지하는 공간이 훨씬 줄어들었기 때 문에 모두 다는 아니더라도 이러한 안구 대 부분에서는 홍채와 광학부가 접촉할 일이 없다고 생각해도 좋을 것입니다. ROC를 통 해 토릭 IOL의 위치를 재조정할 경우 이러 한 사실을 염두에 두어야 합니다. 수정체를 제 위치로 돌려놓은 후 광학부를 앞으로 끌 어내 포획할 수 있습니다. 사실, 토릭 IOL 정 위술에 ROC를 시행해 본 적은 없습니다만 ROC로 AcrySof 일체형 아크릴 IOL을 삽입 해 본 경험은 좀 됩니다. 수술 중 PC가 손상 된 경우에 주로 ROC를 시도하였었습니다. 환자들은 모두 선명한 시축에 만족을 표했 습니다. UGH 증후군은 관찰된 바 없습니다. 망막박리도, 중심 이탈도 발생한 적이 없습 니다. 일부 사례를 선택해 최대 4년 이상 추 적 조사한 결과가 그렇습니다. 섬모체 고랑 고정술이 아닙니다. 그렇기 때문에 섬모체 고랑의 AcrySof SPA IOL의 합병증 문제를 ROC에서 논의해서는 안 될 것입니다.” ROC에 의구심을 갖는 술자들 가운데 Dr. Jones의 제언을 듣고 안심하는 사람이 많으리라 생각된다. 이어지는 이메일에서 Dr. Lane은 ROC를 두 번 시행했는데 결과 가 좋았고 홍채 손상은 없었다고 말했다. 필 자는 모두 6건의 인공 수정체 역 동공차단 (pseudophakic reverse pupillary block) 을 치료한 경험이 있다. 이는 홍채가 IOL과 접촉하기 때문에 홍채 쓸림과 색소 분산이 발생한다. 본지 2012년 1월호의 ASGR 컬 럼, “역전된 불행(Reversal of misfortune)” 에 이 현상을 보고하고 대책을 논의한 바 있 다. 해당 환자는 모두 유리체 절제술을 받았 으며 이 기사에서 다루는 환자처럼 고도 근 시를 가지고 있었다. 따라서 유리체 절제술 을 받은 고도 근시 환자를 대상으로 ROC를 시행할 계획을 수립했다면 홍채 주변 절개 술을 또한 시도함으로써 역동공 차단 발생 가능성을 낮춰야 한다고 생각한다. 역동공 차단이 있을 경우 홍채가 광학부 쪽으로 밀 리기 때문에 쓸림이 발생한다. 이번사례에서필자는 5주를기다린후 IOL 정위 수술을 시행했다. 개인적인 경험 에 비춰 볼 때 IOL 위치를 조기 재조정할 경 우 다시 돌아갈 확률이 가능성이 대단히 높 다. 반면, 섬유화가 진행될 때까지 몇 주 기 다리면 낭이 IOL 주위로 약간 수축하기 때 문에 IOL은 재차 회전하지 않는다. CTR를 삽입할 수도 있었다. 그러나 이 환자는, 필자 가 CTR 삽입이 절대적으로 필요하다고 느 끼지 않는 한 자신도 이 술식을 원하지 않 는다고 했다. 나는 CTR을 반드시 삽입해야 한다고 판단하지는 않았으며 그래서 우리는 이 술식을 생략하기로 뜻을 모았다. 환자의 최종 시력 결과는 20/30이었으며 IOL은 두 번 다시 회전하지 않았다(그림 2 참조). 수술 을 너무 지연할 경우 지지부 섬유화가 지나 치게 진행돼 움직일 수 없을 만큼 고착될 수 있다. 그러나 적절한 기간 동안만 기다린다 면 낭이 수정체 주위를 감싸며 일정 정도 수 축하기 때문에 회전을 방지할 수 있다. 어느 정도 시간이 필요할지 정확히 알 수는 없다. 다만 최초 백내장 수술 후 5-6주 가량이면 꽤 안전한 것으로 판단된다. 수정체 축 위치를 정확히 알고 있는 경 우 환자를 일으켜 세운 채 표시할 필요는 없 다. 가령, 이번 사례에서 세극등 검사 결과 IOL 축은 67°에 있었다. 그래서 수술용 현미 경 아래에서 반시계방향으로 33° 되는 곳에 표시를 하고 최종 회전 후 수정체가 100°에 위치하도록 했다. 필자는 전낭 가장자리 아 래를 확보하고 점탄물 사용 분층술을 시작 할 때 플랫 팁 LASIK 카눌라(Katena K7- 5106, Denville, NJ, USA)를 즐겨 쓴다. 낭을 재개방할 때에는 점탄물을 많이 주입할 필 요가 없다. 대신 회전이 용이할 정도로만 재 개방하면 된다. 6주가 지나면 전과 달리 낭 이 약간 더 경직돼 있음을 확인할 수 있다. 마치 섬유화에 기인한 백내장을 최초 적출 할 때와도 같이 느껴지는데 바로 이 때문에 IOL이 더는 회전하지 않는 것이다. IOL 위치 를 재조정한 후 점탄 물질을 제거하는 것으 로 수술을 종료한다. 재차 강조하지만 CTR을 반드시 삽입 해야 할 필요는 없다. 정위 수술을 기다리며 4-6주를 보낼 수 있는 환자가 아니라면 당 연히 CTR을 써야겠지만 그렇지 않다면 불 필요할 가능성이 매우 크다. 이렇게 해도 수 정체가 다시 이상 회전한다면 비로소 CTR 을 삽입할 것이다. 그래도 다시 회전한다면 필자는 마지막 방법으로 레이저 홍채 절개 술을 수반한 역광학부 포획술을 고려하겠다. Editors’ note: Drs. Arbisser, Jones, Lane, and Wong have no financial inter- ests related to this article. Dr. Safran has financial interests with Bausch + Lomb. Contact information Arbisser: drlisa@arbisser.com Horn: jeff.horn@bestvisionforlife.com Jones: jasonjonesmd@mac.com Lane: sslane@AssociatedEyeCare.com Safran: safran12@comcast.net Wong: mwong2020@gmail.com