EyeWorld Korea March 2013 Issue

25 EWAP Cataract/IOL March 2013 토릭 IOL 이상 회전, 어떻게 관리할까: 1부 Taking the spin out of toric rotation : Part 1 Steven G. Safran, MD 우 안 백내장 수술 후 토릭 IOL 회전으로 인해 두 번이나 재 수술을 받은 사실을 고려할 때 환자 좌안에 어떤 술식을 적용하면 좋을 지 Stephen Lane, MD, Michael Wong, MD, Jeff Horn, MD 그리고 Lisa Arbis- ser, MD 의 의견을 물었다. 4년 전 백내장 수술을 받은 환자의 우 안을 그림 3에 제시한다. 반짝임이 상당히 진행됐고 낭절개가 광학부를 넘어 비강 쪽 으로 확장돼 있음을 확인할 수 있다. “이 환자의 경우 고도 근시가 토릭 IOL 이상 회전의 유발인자입니다. 첫 번째 눈의 병력만으로는 IOL이 매번 같은 축을 중심 으로 이상했는지 여부는 확실치 않네요. 여 하튼, 낭 직경이 IOL 직경보다 큰 것이 원인 일 가능성이 있어요. 낭내 확장 고리(CTR) 를 삽입, 힘을 적도부에 걸쳐 고르게 분산 시키면 낭이 팽팽해지니까 낭 막이 서로 보다 가까워지고 낭내 회전마찰력을 높여 서 좋다는 술자도 있어요. 물론 반대 의견 도 있어요. CTR 때문에 낭 가장자리가 지 지부를 넘어서까지 확장될 경우 문제가 훨 씬 심각해진다는 겁니다. 이 문제를 다룬 논 문은 아직 보지 못했어요. 저는 보통 술 중 주변부 낭의 흡입시 진공도를 낮춰 시행합 니다. 토릭 IOL 축을 결정할 경우보다 큰 나 비넥타이형의 축에 중점을 두겠습니다.” Dr. Wong(Princeton Eye Group, Princeton, NJ, USA)의 의견이다. Dr. Arbisser(adjunct clinical associ- ate professor, John A. Moran Eye Center, University of Utah, Salt Lake City, Utah, USA, and in private practice, Eye Sur- geons Associates, Iowa and Illinois Quad Cities)도 Dr. Wong의 의견에 전적으로 동의 한다. 하지만 Dr. Arbisser는 좌안에도 CTR 을 쓰겠다는 입장이다. 어쨌든 박사 역시 상 피 세포 제거를 위한 전낭 피질 제거는 다 른 경우보다 다소 낮은 강도로 진행하겠다 고 말한다. 그림 1. 이 전 백내장 수술 시 토릭 IOL을 삽입 한 환자 우안의 각막 지형도 그림 2. 좌안 각막 지형도 “내가 보기에 CTR을 삽입할 때만은 평 소와 다른 방식으로 해야 할 것 같아요. 이 환자의 경우, 토릭 IOL을 시술할 때 CTR을 함께 삽입해야 할 겁니다. 각막에서 각막을 난시를 교정하는 것이 아닌 이상 어떤 방식 으로 술식을 진행하든 재위치를 위한 수술 이 필요할 가능성이 조금은 있다는 사실을 환자에게 알려 줘야 해요. 인공 수정체 아 래, 후방에서 OVD를 모두 제거하는 일은 별 문제 없이 잘 될 겁니다. 따라서 IOL 안전성 을 확보를 위한 초기 샌드위치 효과를 내기 위해 전방 수정체 상피세포를 제거하는 작 업은 보다 낮은 수준으로 진행하는 것이 좋 겠어요.” Dr. Lane(Associated Eye Care, St. Paul, Minn., USA) 역시 이 사례에 토릭 수 정체를 사용하는 것이 좋겠다고 말했지만, 그 방식은 전혀 달랐다. “토릭 IOL을 써야 하는 환자예요. 하지만 나라면 통상적인 수 정체 유화술을 하겠어요. 정확히 중심부에 직경 5.0-5.5 mm 이하의 낭절개를 형성하 고요. 이들 조건을 충족하려면 펨토초 레이 저를 쓰는 것이 좋겠죠. 그러고 나서 토릭 IOL을 낭에 삽입하고 광학부를 낭외 빼겠 습니다. 물론 지지부는 낭 안에 그대로 둔 채 말이에요. 즉, 역 낭포획술이 되겠네요. 이후, 미리 내 둔 잉크 표시를 기준으로 IOL 을 정확한 위치로 회전시키겠습니다. 아마도 SMI (SensoMotoric Instruments, Teltow, Germany)를 쓰겠죠. 이런 식으로 IOL을 포 획하면 수정체가 회전하거나 위치를 벗어나 는 일이 더 이상 발생하지 않을 거라 봅니다. 토릭 IOL은 제자리에 고정됐고 수술실을 다 시 갈 일이 없어지는 거죠. IOL 굴절력에 따 라 다르겠지만(축 길이가 있기 때문에 비교 적 굴절력이 작은 IOL을 쓰게 될 것 같군요) IOL이 경미한 정도로 전방 이동하기 때문에 0.2-0.5 D가량(굴절력이 아주 낮다면 아예 없을 수도 있고요)의 조절 효과가 발생할 가 능성이 있어요.” Dr. Lane이새로제시하는전방광학부 포획술도 성공 가능성이 높을 것으로 판단 그림 3 그림 4 Source (all): Steven G. Safran, MD 토 릭 IOL 회전 문제를 두 개의 기사를 통해 연이어 검토하고자 한다. 이번달의증례발표를시작하면서, 관련된 두 명의 환자 사례를 살펴보겠다. 환자는 고도 근시(안구 길이 27 mm)를 가진 48세 남성 기술자다. 환자는 4년 전, 저명한 술자로부터 우안 백내장 수술 을 받으며 토릭 IOL을 삽입한 바 있다. 이때 삽입한 11.0 D AcrySof SN60T5 토릭 인공 수정체(Alcon, Fort Worth, Texas,USA/H ü nenberg,Switzerland) 는 수술 후 IOL 축을 중심으로 2회 회전 했으며 따라서 2차례에 걸쳐 재조정 수술을 받아야 했다. 백내장 수술 14일 후 첫 번째로 위치를 재조정했으나 IOL 은 다시 회전했다. 23일 후 두 번째 수술 을 받았으며 결과는 안정적이었고 축 위치도 정확했다. 환자는 필자에게 이메일을 보내 자신의 증상에 대해 상담을 받고 싶어했으며 좌안 역시 백내장 수술할 수 있는지를 문의했다. 환자는 필자의 병원에서 3,000 마일이나 떨어진 곳에 살고 있었지만, 거리는 문제 될 것이 없다고 했다. 그는 백내장 수술보다는 IOL 회전에 더 큰 부담을 느끼고 있었으며 좌안 백내장 수술에서는 과거 우안과는 달리 재수술 을 받는 일이 없기를 원했다. 우안(해당 환자의 우세안)에는 AcrySof toric IOL이 제 위치에 삽입되어 있으며 반짝임(glistening)은 3-4+, 최대 교정 시력은 20/20, 굴절은 0.75–0.75X 107, 나안 시력은 20/50이었다. 비우세안인 좌안에서는 밀도 높은 핵경 화 백내장이 관찰됐고 최대 교정 시력은 20/200 이었다. 좌안의 안구 길이 역시 27mm였고 각막 지형도에서 2.37 D 의 각막 난시가 있었다. 각막 난시도는 경미한 부정난시가 있는 “funny” 형태 였으며 LRI가 좋을지 LASIK이 좋을지 판단하기 쉽지 않았다 (그림 1 및 2 참조). continued on page 26