EyeWorld Korea March 2013 Issue

23 EWAP Cataract/IOL March 2013 CHEE Soon Phaik, MD Senior Consultant and Head, Cataract Subspecialty Service and Ocular Inflammation & Immunology, Singapore National Eye Centre Associate Professor, Department of Ophthalmology, Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore, Singapore, and Duke-National University of Singapore Post Graduate Medical School, Singapore, Singapore Eye Research Institute 11 Third Hospital Avenue, Singapore 168751 Tel. no. +65-62277255 Fax no. +65-62277290 chee.soon.phaik@snec.com.sg 평 대 백내장 수술 중 수정체 낭 원형 절개(CCC)를 형성하는 것은 술자에게 항상 어려운 과정이다.이 단계는 특히 단단한 핵을 다루는 수정체 유화술 단계에서 중요하다. 전방 깊이가 얕은 경우라면 수정체 팽대 녹내장까지 발생하여 수술을 더욱 어렵게 만들 수 있다. AFS(Argentinian Flag Sign)를 예방할 수 있는 다양한 방법이 있다. 필자는 파코 낭절개술 술식에 대한 경험이 없으며개인적으로는 이 기법을 꺼린다. 그림 2B에 나타낸 것처럼 처치 초기 단계에서 절개부 가장자리가 걷잡을 수 없이 확장될 수 있기 때문이다. 파코팁이 핵을 찔러서 팁이 폐색된다면 액화된 피질 흡인이 중단되고 이는 열공 확장을 야기할 수도 있다. 필자는 주로 주사침 흡인법을 쓰는데 이 방법으로는 거의 실패한 적이 없다. 성공적인 결과를 위한 필자만의 비법 몇 가지를 이자리를 빌어 소개하고자 한다. 1. 안압이 상승하지 않은 경우라도 수술 30분 전 만니톨을 정맥 주사, 유리체와 팽대한 수정체를 수축시킨다. 2. 개검기는 안구를 압박할 수 있으므로 사용하지 않는다. 3. 협조가 되지 않는 눈을 꽉 감는 환자의 경우는 국소 신경차단을 시행한다. 4. 항상 낭을 염색함으로써 전낭을잘 보이게 하며 염색액은 점탄 물질 밑에서 전낭에 직접 포함으로써 부은 각막의 내피세포가 염색되지 않도록 한다. 5. 높은 후부압력이 있는 경우 전낭이 평편해질 때까지Healon 5(Abbott Medical Optics, Santa Ana, Calif., USA)를 전방에 채워 준다. 6. 각막 절개도를 일부만 삽입함여주절개창이 작게 유지되도록 한다. 이렇게 함으로써 점탄물질 손실을 최소화하고 전낭을 충분히 깊게 유지하도록 한다. 수정체 감압을 확인한 후 해당 절개를 확대한다. 7. 여전히 전낭 깊이가 지나치게 얕고 전낭이 팽창된 경우라면23게이지 부분 앞유리체 절제술 (trans pars plana 23-gauge limited anterior vitrectomy)로 안구를 갑압한다. 8. 1 cc 주사기에 27게이지 주사침을 장착, 경사면이 위를 향하게 유지하며 핵을 눌러주면서 전낭을 천자하는 동시에 액화된 피질을 흡인한다. 전낭 천공부가 확대되지 않도록 주의하면서 경사면을 회전시켜 가며. 액화된 피질을 흡입하되 핵을 움직여가며 뒤쪽에 있는 피질까지 앞쪽으로 이동하도록 하여 흡인을 계속한다. 9. 응집성 점탄 물질로 전방을 채우면서 CCC 형성을 완료한다. 수정체가 여전히 팽대되어 있다면 수정체낭집게를 사용한다. Editors’ note: Prof. Chee is a consultant for Bausch + Lomb/Technolas Perfect Vision (Rochester, NY, USA /Munich, Germany), and Hoya Surgical Optics Pte. Ltd. (Chino Hills, Calif., USA), but has no financial interests in the content of her comments.2007;33:47-52. Views from Asia-Pacific YAO Ke, MD Professor, Eye Center, Second Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University 88 Jiefang Road, Hangzhou 310009, Zhejiang Province, China Tel. no. +86-571-87783897 Fax no. +86-571-87783897 xlren@zju.edu.cn 심 한 백색 팽대 백내장을 수술하는 경우 해당 술자는 수정체 적도부까지 급속히 확장되는 전낭 열공이 발생하지 않기만을 간절히 바라게 된다. 백색 팽대 백내장은 중국, 특히 오지에서 흔히 관찰된다. 필자의 병원(Eye Center, Second Affiliated Hospital of Zhejiang University)을 찾는 환자 중 백색 백내장이 있는 환자의 비율은 5-10% 가량이다. 다행디도 이들 환자들 중 백내장 수술 시 AFS가 발생하는 확률 10% 이하이다. 수정체전낭 절개중 주변부로의 찢어짐이 발생하는 것은 백내장 수수의 나머지 과정을 수행하는데 술자에게 큰 어려움을 남겨준다. 필자의 경우 백색 팽대 백내장을 발견하면 낭절개에 앞서 AFS 발생 가능성을 평가한다. 액화된 피질이 없는 백색 백내장 증례에서는 낭염색과 OVD 주입 직후 낭절개를 시행한다. OVD 주입 후 액화된 피질로 인해 수정체 표면 형상이 변화한다면 AFS가 발생할 위험이 있다. 이 경우 필자는 전방 중심부를 통해 응집성이 강한 OVD를 주입하고 전낭 중심부를 가능한 한 평편하게 만든다. OVD가 꽤 많이 들더라도 전방이 제 형상을 충분히 갖춰야 그 다음 처치가 손쉬워진다. 이후 주사기에 27게이지 주사침을 장착, 하향각을 유지하며 전낭 중심부에 삽입하고 액화된 피질을 흡인함으로써 아래에 있는 핵을 감압한다. 이렇게 하면 AFS를 효과적으로 방지할 수 있다. 전낭 천공 시 전낭이 찢어지지 않고 주변부로 확장되지 않는다면 액화된 피질을 흡인하면서합병증 발생을 현저히 낮출 수 있다.. 뿐만 아니라 액화 피질을 충분히 흡인한 후라면 주입한 OVD로 전낭을 충분히 밀어준 후 뒤이어 낭절개를 완성할 수 있다. 낭 집게를 사용하여 전낭의 절개부위 잡고 동심원을 그리며 낭절개를 완성한다. 전낭은 상당히 취약하기 때문에 이 과정에서 바깥쪽 힘이 가해질 경우 수정체 적도부까지 낭이 쉽게 찢어질 수 있다. Dr. Teng은 백색 팽대 백내장 치료법으로 파코 낭절개를 제안하고 있지만 필자는 이를 직접 시행해 본 적이 없다. 박사의 글에 따르면 이는 매우 좋은 방법이며 널리 확산할 만한 가치가 있는 것 같다. 그러나 어떤 방법을 사용하든 일단 AFS가 발생하면 수정체 유화술을 계속 진행해야할지 신중하게 판단해야 한다는 것이 필자의 생각이다. 핵의 밀도가 높고 크기가 큰 경우라면 ECCE로 전환, 절개를 확대함으로써 해당 핵을 둥글게 도려냄으로써 후낭 파열, 유리체 내로의 핵 탈구 등 많은 심각한 합병증을 예방할 수 있다. Editors’ note: Prof. Yao has no financial interests related to his comments.