EyeWorld Korea March 2013 Issue

13 March 2013 EWAP Feature LRIs의 핵심은 신중한 위치선정, 정확한 측정, 그리고 정교한 시행이다. Source: Louis D. Nichamin, MD 는 교정 효과가 전무할 수도, 어떤 환자 는 2.5D가 교정될 수도 있습니다. 난시 각 막 절개술의 경우 이처럼 대체적으로 원 하는 효과를 볼 수 있겠지만, 때때로 예 상하지 못한 결과를 얻을 수도 있다는 것이 문제입니다.” Dr. Donnenfeld는 모든 방법을 다 사용할 수 있겠지만 수술 후 예상치 못한 결과를 얻게 된 환자를 대상으로 시행할 경우에는 세극등 현미경 하에서 다이아몬 드 각막도를 이용한 교정을 더 많이 사용 한다고 한다. Dr. Tipperman은 각막도를 윤부에 직각으로 세우고 천천히 진행할 것을 조 언한다. “수술에 앞서 환자 각막 지형도를 분석하고 대칭성과 일치성을 확인하는 것 이 중요합니다. 각막계 수치만 보고 수술 하려는 의사가 얼마나 많은지 놀라울 따 름입니다.” LRIs Douglas Koch, MD는 지난해 ASCRS ASCRS Innovator’s Lecture에서 “각막 후 면 난시란 무엇인가(what posterior cor- neal astigmatism)”라는 주제로 연설한 바 있다. Dr. Nichamin은 “직난시와 도난 시와 는 다르다는 보다 확실한 근거를 확보하게 된 계기가 바로 이 연구입니다. 이때 중요한 원인으로 작용하는 것에 바로 각막 후면입 니다.” Dr. Nichamin의 LRI 노모그램은 “오 랫동안” 두 가지 표로 제공되고 있는데 하나 는 직난시, 나머지는 도난시용이다. “이 둘을 분리해 사용하는 사람은 나 밖엔 없을 겁니다. 내가 좀 별종인가요. 사 실 이 둘이 유의하게 차이 나는 것은 아닙니 다. Dr. Koch는 최근 직난시와 도난시의 관 계를 새로 밝히고 토릭 IOL 삽입을 통한 난 시 교정 과정에서 이 관계가 어떻게 변화하 는지를 규명하고 있는데 이 결과는 LRI를 이용했을 때의 결과와 상당히 유사하다. “그 래도 아직 모르는 게 많습니다. 최근까지도 이 둘을 제대로 정확하게 측정하지 못하고 있거든요.” 가령, 시축에 대한 윤부의 위치 는 9-3시 방향보다는 6-12시 방향에 보다 가까우며 각막 간, 그리고 각막 내 경선 차 로 인해 계산이 복잡해질 수 있다. 과거에는 각 경선 상의 두 점에서만 측정하는 것이 일 반적이었는데 사실 이것만으로는 충분하지 않은 경우가 많았다. 이러한 경선 상의 차이 는 서양인과 동양인 사이에서도 존재한다. Dr. Donnelfeld는 “난 오랫동안 LRI를 옹호해 왔습니다. 하지만 이 술식으로 형성 되는 절개는 환자마다 반응이 다르며 영향 을 미치는 변수가 다양하다는 문제를 가집 니다.”라며 Dr. Koch의 연구로 이러한 문제 가 일부 명확하게 규명됐다고 말한다. “박 사의 연구는 과학이라기보다는 예술입니다. 환자 자체에 다양성이 있기 때문에 아무리 뛰어난 술자라 할지라도 LRI 결과는 일정하 지 않을 수 있습니다.” 1.0 또는 1.5 D 미만이라면 어떠한 경우 라도 LRI가 합리적인 선택이라고 Dr. Trip- perman은 말한다. “그러나 Dr. Koch의 연 구 결과를 고려한다면, 정난시의 경우에는 0.75 또는 1.25 D인 경우로만 제한하는 것 이 좋습니다.” Dr. Nichamin은 술자들이 자신의 노 모그램을 지속적으로 조정, 정교화 시킬 것 을 촉구한다. 뿐만 아니라 이를 고정된 것이 아니라 끊임없이 변할 수 있는 것으로 여겨 야 할 것이라고 조언한다. 펨토초 레이저 Dr. Donnenfeld는 최근 펨토초 레이저 장비를 이용한 궁상 절개를 시작했다. “장비 의 정확도가 무서울 정도로 높습니다. 절개 형상이 완벽한 대칭을 이루므로 부정형 난 시가 보다 적게 발생하고 수동 LRI의 문제 점으로 지적되는 술자에 따른 차이가 개입 할 여지가 없어요.” 박사는 LenSx(Alcon)와 IntraLase(AMO)를 사용할 경우 광학부 지 름을 각각 9 및 8 mm로 한다. “절개를 조절 할 수 있다는 것은 보다 뛰어난 임상 결과 를 보장할 수 있다는 뜻입니다. 펨토초 레 이저 이전에는 한번 만들어진 절개는 수정 이 불가능했습니다.” 펨토초 레이저를 사용 하면 술 중이든 술 후든 결정적인 순간까지 는 절개를 완전히 열지 않아도 되기 때문에 술자가 수술 결과를 조정할 수 있다는 장점 이 있다. “수술 진행 중 절개를 반드시 분리할 필 요가 없어요. 조절할 수 있고 조작할 수 있 다는 것, 그것이 펨토초 레이저의 가장 큰 장점 가운데 하나입니다.” Dr. Tipperman 이 설명을 계속했다. “나는 광학부를 9 mm 로 합니다. 노모그램의 90%, 그리고 깊이의 85%를 사용해요.” LensAR(Orlando, Fla., USA)는 아직 이완 절개술에 대한 FDA 승인을 취득하지 못하고 있다. 그러나 Dr. Nichamin은 임상 시험용으로는 이 장비를 사용하고 있다. “거 의 모든 증례에 있어 윤부까지 거의 완벽에 가까운 절개가 만들어졌습니다.” 현재 ASCRS는 다양한 펨토초 레이저 장비 및 궁상 절개에 대한 노모그램을 구축 하고 있다. 토릭 IOLs 굴절 수술을 받은 경험이 있거나 고도 난시가 있거나 각막이 얇은 경우 여전히 토 릭 IOL이 최상의 방법이라고 Dr. Nichamin 은 말한다. Dr. Tipperman 역시 이에 동의한다. “토릭 IOL은 안정성과 예측 가능성이 뛰어 나죠. 난시 교정에 관한 한 최상의 방법으로 자리매김하고 있습니다.” Dr. Donnenfeld의의견도다르지않다. “개인적으로는 토릭 수정체를 좋아합니다. 절개를 낼 필요도 없어 안구 건조증을 유발 하지도 않을뿐더러 고도 난시를 치료할 경 우 정확도가 더 높기 때문입니다.” 그는 통상 토릭 IOL 삽입과 궁상 femto 레이저를 이용 한 절개 형성을 병행, 궁상 절개위치를 기준 으로 IOL을 위치시키는 방식을 쓴다. “보다 미세하게 조정할 필요가 있을 경우 술 후 필 요한 만큼 궁상절개를 열어줍니다.” Dr. Tipperman은 원형의 마커로 6시 방향에 난시축을 표시하며 처치 종료 시 점 탄 물질을 완전히 제거함으로써 술 후 IOL 의 회전을 방지하고 있다. continued on page 18