EyeWorld Korea March 2013 Issue

12 March 2013 EWAP Feature 각막 난시 교정을 위한 다양한 수술법 Modalities for correcting total corneal astigmatism Michelle Dalton EyeWorld Contributing Writer 이들 다양한 술식의 장단점이 무엇인지 일선 술자들의 의견을 들어 본다. 백 내장 소견이 있는 환자 가운데 난시가 육안으로 분명히 확인 되는의미 있는 난시를 갖는(통 상 0.50 D 이상) 비율은 거의 70%에 이른다. 또, 이들 환자 대부분은 백내장 수술을 통 해 난시 또한 교정될 것으로 기대하곤 한다. Eric D. Donnenfeld, MD (partner, Oph-thalmic Consultants of Long Island, Rockville Centre, NY, USA 겸 clinical professor of ophthalmology, NYU Medi- cal School, New York, NY, USA)는 난시 의 양이 설령 0.5 D 미만이라 할지라도 시 력에 질에 유의하게 영향을 미칠 수 있다고 본다. 술 전 난시뿐 아니라 수술로 인해 유 도되는 난시 (SIA) 역시 적절히 줄여야 한 다고 생각한다. “난시 치료에 있어 동료 의사들이 가 장 흔히 하는 실수가 술 전 난시는 치료하 면서 SIA는 그냥 둔다는 겁니다.” 박사는 이 와 관련, SIA의 종류와 IOL 선택에 참고할 수 있는 유용한 웹사이트 두 가지를 소개 했다(SIA 판정에 관해서는 www.lricalcu- lator.com [Abbott Medical Optics, AMO, Santa Ana, Calif., USA], IOL 선택에 관해 서는 www.acrysoftoric.com [Alcon, Fort Worth, Texas, USA/Hünenberg, Switzer- land]). “각막 윤부 절제술각막윤부 이완절개 술(limbal relaxing incision, LRI)은 신중 히 적용하기만 한다면, 그리고 수술 기법과 관련 장비를 제대로 사용하기만 한다면 꽤 효과가 좋습니다.”라고 Louis D. “Skip” Nichamin, MD, in private practice, Lau- rel Eye Clinic, Brookville, Pa., USA는 말 한다. 환자의 난시를 잘 측정하고 꼭 그만 큼의 신중함으로 수술을 진행하며 가능한 최대의 정밀도로 LRI를 시행하면 그 결과 는 가히 놀라운 수준에 이른다고 그는 칭 찬을 아끼지 않았다. “토릭 수정체를 삽입 할 경우 LRI보다 결과가 좋다는 것을 보여 주는 연구 결과가 보고되는 건 사실이지만 최상급 다이아몬드 각막도를 사용하고 술식 에 신중을 기할 경우 둘의 임상 결과는 거 의 비슷합니다.” 각막 절개술 각막 절개술은 다른 각막 난시 교정 술에 비해 비용이 저렴하고 처치가 용이 하다는 장점이 있다고 Richard Tipper- man, MD (attending surgeon, Wills Eye Institute, Philadelphia, Pa., USA) 는 말한다. “하지만 우리가 궁극적으로 추 구해야 할 가치는 예측 가능성, 재현성, 안 정성입니다. 펨초토 레이저 장비를 이용 해 백내장 수술을 한다면 절개의 정확도 나 깨끗함은 절개도를 사용하는 경우보다 훨씬 우수할 것입니다.” 박사는 Richard Mackool, MD 의 전 층 LRI(penetrating LRI, PLRI) 노모그 램을 언급하며 “수술 시 창상을 만들고자 하는 축을 선택하고 여기에 적절한 각막도 (2.2-2.5)를 골라 절개창을 한 개 혹은 두 개를 만들어 각막 난시를 줄이는 방법”이 라고 설명한다. PLRI는 처치 후 점탄 물질 을 제거하기 직전에 시행한다. 해당 노모 그램에 따르면 1.5 D 도난시(ATR astig- matism)의 경우 3.2 mm 절개 2개를 서 로 180° 떨어진 위치에 형성하면 된다. “100건을 수술한 경우 평균 교정 결 과는 1.5 D가량이었지만 어떤 환자에서 요약 • 백내장 환자의 70%에서는 시력에 의미 있는 영향을 미치는 난시를 가진다. • LRI로 탁월한 수술 효과를 기대할 수 있다. 그러나 고도의 정밀도가 수반 돼야 한다. • 각막 절개술을 통한 난시 교정 결과 는때로수용하기어려운수준인경우 도 있다. • 펨토초 레이저 장비로는 정확도가 높은 절개를 형성할 수 있기 때문에 SIA가 최소화된다. • 토릭 IOL은 고도 난시 치료 분야 에서는 여전히 최선의 술식이다. Views from Asia-Pacific Johan A. HUTAURUK, MD Director, Jakarta Eye Center Jl. Cik Ditiro 46, Menteng, Jakarta – 10310 Indonesia Tel. no. +62-21-2922-1000 Fax no. +62-21-390-4601 johan.hutauruk@jakarta-eye-center.com 이 제 백내장 수술은 곧 백내장 굴절 수술을 의미하는 말이 되었다. 수정체 혼탁을 제거하여 시력을 호전 시키는 것 뿐만 아니라 술 후 시력을 최적화하는 것을 목표로 하여 환자는 안경으로부터 자유로워 지는 것을 기대할 수 있게 되었다. 백내장으로 병원을 찾는 환자 중 거의 70%에서 난시가 관찰된다. 이는 꽤 많은 수의 환자들이 난시를 갖고 있으나 이들의 대부분은 1.0 D 미만의 난시라는 점이 그나마 다행이라고 할 수 있겠다. Hoffer는 백내장 수술 환자 7,500명을 연속 관찰한 후 이들 중 1.5 D이상 난시를 갖는 비율은 23%라고 보고한 바 있다. 다른 연구에서는 각막 난시가 2.0 및 3.0 D를 넘는 경우가 각각 8% 및 2.6%에 불과하다고 하였다. 주변 각막 이완 절개는 여전히 비용면에서 효과적인 난시 치료법으로 선호되고 있으며 이 술식을 적용할 경우 거의 모든 사례에 있어 정확성에 그다지 많은 신경을 쓰지 않아도 어느 정도 난시를 줄일 수 있다는 장점이 있다. 가령, 난시도가 1.0 D 미만인 경우 가파른 경선에 각막 절개를 하여 수정체 유화술을 시행함으로써 각막난시를 줄일 수 있다. 기존 난시 를 없애기 위해 수술유발난시(SIA)를 이용하여 치료하는 것은 가장 손쉬운 방법이다. 1-3 D의 각막 난시를 교정하는 저비용 술식으로는 윤부 이완 절개(LRI)가 있다. 하지만 필자는환자가재정적여력이있는경우라면교정의신뢰성때문에토릭 IOL을더선호한다. 일반적이 백내장수술과 비교하여 축을 표시하고 수술 마지막 단계에서 인공수정체를 회전시키는 것 외에 별도의 처치가 필요하지 않기 때문에 적용하기도 용이한 방법이다. 백내장 수술 후 굴절 결과의 정밀성을 놓고 본다면 LASIK의 절반밖에 되지 않는다는 사실을 이제 우리 모두 잘 안다. 현행 생체 계측 결과를 토대로 백내장 수술할 경우 0.5 D 이내의 굴절 결과를 얻을 수 있는 증례는 45%에 불과하다. LASIK에서 이 수치는 90% 에 달한다. 3.0 D를 초과하는 고도 각막 난시 환자는 전체 백내장 인구 중 2.5%가 채 되지 않으며 이들을 대상으로 LASIK을 진행함으로써 각막 난시도를 경감하고 잔여 굴절 이상을 줄일 수 있다. 필자 개인의 견해이나 백내장 수술 중 각막 난시를 교정하는 방법으로 가장 좋은 것은 난시의 원인을 교정하는 것이다. 즉, 토릭 수정체를 삽입해 굴절 이상을 상쇄하는 것보다 각막 자체를 처치하는 것이 근본적인 해결책이란 뜻이다. 이러한 시각에서 볼 때 LRI가 최선이다. 그리고 펨토초 레이저를 이용해 보다 정밀한 궁형 각막 절개를 형성하는 것이 좋다. 각막 지형도 분석으로는 부정 난시를 탐지할 수 있으며 부정 난시가 확인될 경우 topography guided LASIK을 시행하는 것이 가장 좋은 치료법이 될 수 있다. Editors’ note: Dr. Hutauruk has no financial interests related to his comments.