EyeWorld Korea December 2013 Issue

42 EWAP DEVICES December 2013 DALK에 따라 다른 기술과 도구 Techniques, tools differ for DALK by Michelle Dalton EyeWorld Contributing Writer PK보다 기술적으로 더욱 어려운 수술인 DALK가 서서히 수면으로 떠오르고 있다. 전 층각막이식시 실패의 위험은 몇몇 술자들이 수혜자의 내피 세포가 손상되지 않은 경우 에 심부표층각막이식술(deep anterior lamellar keratoplasty, DALK)을 고려하도 록 해 주었다. 대개 DALK는 각막기질의 일부 또는 전체를 제거하는 기술을 의미 하지만, Descemet막과 내피층은 온전하게 남겨둔다. DALK 시행 후 거부반응 비율이 거의 없음에도 불구하고, 미국에서 2012년 시행된 1,855건의 수술만 DALK였다. (20 12년 원추각막으로 인한 전층각막이식술 은 6,650건이었지만 DALK는 805건에 불 과했다.) 원래 DALK의 적응증은 원추각막, 전층각막간질이상증 anterior stromal dystrophies 그리고 전층각막간질상흔 anterior stromal scars 이었다. 그리고원추 각막에 있어 각막 교차결합술이 점차 증가 하면서 DALK 는 점점 더 적어질 것이라고 몇몇 사람들은 말하고 있다. 중동과 아시아 의 각막 전문의는 미국에 있는 의사에 비 해 DALK를 많이 시행하는 것처럼 보인다 면서, 미국 안구은행이 더 발전하고 있다고 W. Barry Lee, MD (in private practice, Eye Consultants of Atlanta, Ga., USA, and medical director, Georgia Eye Bank, Atlanta, Ga., USA)는 말했다. “해외에서 안구조직이 도착할 때쯤이면, 내피세포는 그리 건강한 상태가 아닙니다.”라고 그는 말했다. “만약 미국에서 공여자의 조직이 가능하다면, 우리는 하루 이틀 후에는 받을 수 있습니다.” DALK는“전층각막이식수술보다시간이 더오래걸립니다.”라고 Woodford vanMeter, MD (professor of ophthalmology, Kentucky School of Medicine, Lexington, Ky., USA) 라고 말했다. 만약 외과의들이 big bubble 을 잘 할 수 있다면, “이는 정말 훌륭하면서 도 심오한 수술이 될 것입니다.” 두 가지 주요한 이유 Jacqueline Beltz, FRANZCO (corneal staff specialist, Royal Victorian Eye and EarHospital,Melbourne,Australia)는생존 율이향상되고“ALK기술로달성될수있는” 구조적으로 온전한 수술을 시행한다. “저는기질적인질환을가진모든환자 에게 ALK를 시도하는 것을 선호하며 전층 질환에는 PK를 시도합니다. 계획된 PK는 전체각막이식건수중에서아주적은비율 입니다.” 각막기질질환의경우에있어 Massimo Busin, MD (Department of Ophthalmology, Villea Igea Hospital, Forlì, Italy)는 “제가 선호하는기술은표층각막이식(superficial anterior lamellar keratoplasty, SALK) 과 각막절삭기를 이용한 표층각막이식 (microkeratome enabled ALK), 그리고 원추각막이 있는 경우 원추붕괴, 또는 버섯 모양 창상변형 각막이식 등 입니다.” 그러나 DALK를 성공적으로 시행하려 면, 외과적기술 (그리고성공하기위해쓰이 는 기구들)이 각각 달라야 한다고 전문가 들은 말한다. “DALK는 익히기 어려운 수술입니다.” 라고 Dr. Lee는 말했다. “이는 기술적으로 어렵기도 하며, 많은 의사들은 PK를 더 빨 리해냅니다. 미국의 모든 술자들이 잘 알고 있듯이, 현재 우리의 의료환경에서 수술실 안의 효율성은 그 어떤 것보다 더 중요합 니다.” 수술 과정 Prof. Busin은거의수여자의질병여부 에따라방법을선택한다고말했다. “표층에 질환을가진경우,봉합이필요없어빠른시력 회복이가능한SALK가효과적인방법입니다. 원추각막의 경우 저는 microkeratome ALK을 선호하며, 미세각막절삭기가 원추 를 효과적으로 깎고 나면 잔여 각막의 전층 천공으로 좋은 시력 결과를 얻을 수 있다는 것을 발견했습니다. 전층 질환의 경우, 또 는 많이 진행된 원추각막의 경우, 버섯모양 창상변형 각막이식이 효과적입니다.”라고 그는 말했다. 후자의 경우 그는 두 가지의 각막절삭기를 사용하여 공여자 조직에서 9.0mm정도의윗부분(hat)과6.5mm의줄기 (stem)를 준비한다. Big bubble 술을 시행하는 것은 “훌륭 한 결과를 낳지만 이는 모든 케이스에서 반 드시 비슷한 것은 아닙니다.”라고 Dr. Beltz 는 말했다. “손으로 직접 하는 Melles와 같 은 방법은 가능하지만, 시력이 원하는 만큼 나오지 않을 수 있습니다.” 그녀는 ALK수 술에서 펨토초레이저보다 미세각막절삭기 사용을 선호하는 편이다. PK로의 전환되는 비율은 약 15~20% 정도로 더 줄일 수 있기를 바란다고 강조했 지만 Dr. Lee는 Anwar의 big bubble 방법 은원추각막에있어 “도움을얻기위해사용 하는수술”이라고말했다. Dr. Lee는Hanna trephine (Moria, Antony, France)을 사용 하여 약 350 마이크론 정도의 깊이를 만든 다. 그리고 천공된 곳을 통해 후방각막기질 안으로 30게이지 바늘을 넣는다. crescent blade 를 사용하여 기질의 30-40%정도되는윗부분을제거하면서,“저는 전방기질을 먼저 제거합니다(이를 전체 각 In the first step, the cornea is marked and an initial partial thickness trephination is made, followed by injection of air into the posterior stroma. A crescent blade is used to remove the superficial corneal layers (bulk keratometry). A blunt dissector is used to separate Descemet’s from the overlying stroma. Postoperatively, sutures hold the new tissue in place.