EyeWorld Korea December 2013 Issue

39 EWAP CORNEA December 2013 몇몇은 전방 내 주사가 최선이라고 하지만 다른 사람들은 국소점안제를 대신 사용하고 있다. 수 술 후 전방 내 주사는 백내장 환 자의 안내염을 억제하는 데 도 움이 될 수 있다는 대규모 코호 트 연구에서 보이는 강력한 근거와 함께, 더 욱 많은 유럽의 술자들은 연구결과를 받아 들이며 전방 내 세푸록심을 사용하고 있다. 하지만 미국에서는 여전히 회의적인 의견 이 많다. “미국에서 전방 내 주사로 허용된 항생 제는 아직까지 없습니다. 그렇다고 백내장 수술 후 예방 목적으로 승인된 국소항생제 도 역시 없습니다. 특히나 강력한 데이터를 고려하면 전방 내 주사제에 대해 왜 많은 거부감이 발생하는지 잘 알 수가 없습니다.” 라고 Christina Rapp Prescott, MD , PhD(assistant professor of ophthalmology, Division of Cornea, Cataract, and External Diseases, Wilmer Eye Institute, Baltimore, Md., USA)은 말했다. 이전의 ASCRS 조사는 미국에서의 이에 대한 무관심의 두 가지 이유를 들었 다. “향후 연구가 더 필요할 것이며, 이전에 상용화되지 않았던 성분입니다.”라고 Neal Shorstein, MD (Kaiser Permanente, Walnut Creek, Calif., USA)은말했다. “이말 은 즉 이전에 합리적인 가격의 제품이 상용 화되었었다면 80%는 전방 내 주사를 사용 했을 것입니다.” John D. Sheppard, MD (president, Virginia Eye Consultants, Norfolk, Va., USA)는 설명을 덧붙여, 미국에서 약물을 고르고 환자를 선택하는데 있어 어떤 합의 점도 이루어진 것이 없다면서, “우리가 절 대적으로 의존하는 기준이 되는 임상시험 은 필연적으로 그 디자인에서 문제가 있었 다. 즉, 전향적ESCRS 임상시험은 첫 번째 수술까지 상대적으로 높은 기본 발병률과 함께 국소 항생제 투여가 지연되었으며, Shorstein 연구 1 는 후향적 디자인으로 무 작위로 선택한 전방 내 주사를 사용하였습 정체 낭이 찢어진 경우와 같이 고위험 환자 군을 목표로 하는 것의 장점에 대해 명확히 이야기 하고 있으며 이런 케이스들은 보상 대비 높은 효율을 보여줍니다”라고 밝혔다. Dr. Shorstein의 연구진은 16,000명 이상의 환자들을 관찰하였고, 가장 눈에 띄는 사실은 알레르기로 인해서든 혹은 후 방 수정체 협착의 경우든 감염이 있었던 사 람들은 주사에 대한 두려움으로 인해 전방 내 cefuroxime을 투여 받지 않은 경우였다. “우리가 알레르기가 있는 환자와 합병증이 있는 환자에게 목시플록사신을 추가로 투 여했을 때, 감염이 눈에 띄게 줄어드는 것 을 발견했습니다”라고 그는 말했다. 선호하는 투여경로 Dr. Prescott은 안내염의 낮은 발병률 이 양날의 칼과 같은 결과를 보인다고 말 했다. “낮은 발병률은 개선하고자 하는 의 욕을 떨어뜨립니다”라고 그는 말했다. “근 거를 바탕으로 해서 전방 내 항생제 투여 는 표준 치료가 되어야 합니다. 물론 항생 제에 있어 명확한 우위는 없지만 저는 합성 문제가 없고 안전성이 보장된 목시플록사 신을 선호합니다. 국소 항생제는 저의 경우 Polytrim [trimethoprim/polymyxin B ophthalmic, Allergan, Irvine, Calif., USA] 을 선호하는데 이는 특히 가장 흔한 박테리 니다.”라고 말했다. Peter Barry, FRCS (head of the Depa r tment of Ophthalmology, St. Vincent’s University Hospital, Dublin, Ireland, and senior retinal surgeon, Royal Victoria Eye and Ear Hospital, Dublin, Ireland)는 Shorstein 연구가 인 상적이라면서 “안내염 비율은 약 0.3%로 ESCRS연구와 유사했습니다”라고 밝혔다. 그 연구에서, 기본 발병률은 0.35%였으며 이는“기대치보다높았지만우리는Swedish Cataract Register 에 의해 뒷받침된 이 데이터가 진짜라고 생각합니다.” 더욱 인상 적인 것은 Kaiser Permanente가 전방 내 주사를 사용하기 시작하면서 “안내염 발병 률은 약 22배 정도 더 줄어들었다는 것입니 다.”라고 그가 강조했다. 유럽에서의 수용, 미국의 무관심? 유럽에서 “30개국의 200명 이상의 외 과의를 상대로 한 조사에서, 이 중 74%가 전방 내 주사를 사용하고 있었습니다”라고 Dr. Barry가 말했다. “이는 다소 높은 사용 비율 입니다.” 대다수의유럽의사들이전방내주사로 옮겨가긴 했지만, “아직 우리는 미국에서 FDA 승인이 나기를 기다리고 있습니다.”라 고 Dr. Prescott이 말했다. “off-label사용 과 관련된 문제와 전방 내 주사의 잠재적 독성 문제 등이 있지만” 이는 국소 항생제 에도 남아 있는 문제입니다. “미국 의사들은 개인 통원수술병원에 서 시행되는 케이스가 많은 만큼 비용의 제 한이 더 많습니다”라고 Dr. Sheppard는 말 했다. “저는미국에서과실을통제할수없는 곳에서는 전방 내 주사를 순수하게 치료 목 적이 아닌 자기 방어적인 의료목적으로 더 욱 적극적으로 사용한다는 것을 알아냈습 니다. 용량 문제뿐만 아니라 각막, 섬유주, 황반 등에 미치는 항생제 독성에 대한 우려 도 있는데 이런 부분은 미국의 문헌에도 제 대로 다루어진 적이 없습니다.” “일상적인 케이스”에 있어 전방 내 주 사를 사용하는 것을 좋아하지는 않지만, Dr. Sheppard는 Shorstein논문이 “특히 수 아에 있어 뛰어나고 광범위한 작용을 하는 데다 값이 싸기 때문입니다.” Dr. Sheppard는 국소 플루오로퀴놀론 제제를 수술 하루 전 처방하고 수술 후에는 2주 동안 사용하도록 한다 (몇몇 연구에서 이는 7일 이후 발병이 지연되는 것을 보였 다.). “저는 베시플록사신 0.6%를 선호하는 데 이는 우월한 MIC와 약동학 특성을 가지 고 있어 하루에 두 번 사용하는 것도 괜찮 기 때문입니다.”라고 그는 말했다. 그는 전 방 내로 목시플록사신 또는 세푸록심을 투 여하지만 이는 전체적인 경우의 1 % 미만 을 차지하는 고위험군에서만 시행하고 있 다고 말했다. 이는 2차적인 IOL시술이나 유 리체 절제술을 포함한 이식, 무수정체의 녹 내장 수술 및 예상치 못한 수정체낭 협착이 있는 일반적인 백내장 수술 또는 초자체 이 탈 등을 포함한다. Dr. Barry는 전방 내 항 생제의 투여가 고위험군을 제외한 모든 환 자에게 적용되어야 한다고 생각하고 있다. 2010년 초 Dr. Shorstein의 병원은 모 든 백내장 환자에게 있어 전방 내 항생제 주 사를 사용했고 “이전의 안내염 비율과 비교 하여 약 22배 정도 감소한 효과를 보였습니 다.”라고 말했다. 스페인과 프랑스 연구에서 도 전방 내 주사 요법을 시행했을 때 안내염 발병률에 있어 두 자리수의 감소를 보였다. Dr. Prescott은 "전방 내 주사와 국소 by Michelle Dalton EyeWorld Contributing Writer 안내염을 예방하는 방법 Preventing endophthalmitis More and more European surgeons are using intracameral cefuroxime to deter en- dophthalmitis (shown here), but in the U.S. skepticism remains high. Source: Nick Mamalis, MD continued on page 43