EyeWorld Korea December 2013 Issue

38 EWAP CORNEA December 2013 Views from Asia-Pacific Sri GANESH, MD Chairman, Nethradhama Hospitals Pvt. Ltd. 256/14 Kanakapura Main Road, 7th Block Jayanagar, Bangalore – 560082 Tel. no. +91-80-26088000 Fax no. +91-80-26633770 chairman@nethradhama.org L ASIK수술이 이후의 각막 확장증은 가장 무서운 합병증이다. 이는 표면절삭으로 이어지기도 한다. 이러한 상태에는 두 가지 측면이 있는데 첫째로, 안정된 무증상원추각막이나 진단되지 않은 술전 원추각막, 그리고 LASIK수술 후 악화된 경우이며, 두번째로 LASIK수술후확장증을보이는매우완벽하게정상적인각막이다. 이두 가지 경우는 확장증의 기전과 병리학에서 완전히 다른 측면을 보인다. 처음 언급한 상황에서 술전 발전된 진단 도구를 사용하여 적절하게 검사하는 것은 무증상원추각막을 확인할 수 있도록 해준다. 매우 초기의 원추각막 환자는 안경을 사용하면서 문제가 있다는 것을 느끼고 그 해결책으로 굴절 수술을 고려하기 때문에 굴절 수술에서 진단된다. 전방각막곡률지도, 후방융기지도, 비대칭지수, 불규칙성 그리고 부분 차이를 평가하고 각막 두께의 정도와 다른 눈을 비교하는 것은 이런 상황을 파악하는데 도움이 될 수 있다. 이런 것들은 유수정체 IOL 이나 각막콜라겐교차결합을 이용한 표면절삭과 같은 다른 치료방법도 제안해준다. 두 번째 경우에 있어, 나이, 가족력, 굴절 교정의 범위, 술전 중심각막두께, 각막절편두께 그리고 잔여각막기질 두께와 같은 다양한 위험요소들이 영향을 미친다. 안구건조, 각막을 심하게 비비는 행동 그리고 임신과 같은 다른 환경적인 요소들도 LASIK후 확장증의 발병에 중요한 역할을 한다. 만약 ERSS (Randleman’s Risk Score System)에서 확장증의 위험이 높다면, LASIK을 피하거나 다른 안전한 교정방법을 제안하는 것이 최선이다. 만약 확장증의 위험이 경계에 있다면 LASIK Extra와 같은 모든 경우를 연결시켜 생각해 보는 것이다. 이는 젊은 환자, 얇은 각막 그리고 높은 굴절이상에 사용될 수 있다. 각막의 안정성을 개선시켜주는 펨토레이저 또는 미세절삭기를 이용하여sub-Bowman’s keratomelieusis (SBK)와 같이 얇은 절편을 만드는 쪽으로 움직이고 있다. ReLEx Smile 과 같은 각막굴절술에 있어 새로운 기술의 진화는 더 나은 생체역학적 안정성을 확보해 주며 술 후 확장증의 위험을 감소시켜준다. 이런 기술은 표면절삭의 안전성과 LASIK의 놀라운 요소와 편안함을 가지고 있다. 보다 발달된 진단기술 그리고 위험 평가기준으로 세심한 술전 검사를 하는 것은 술 후 확장증을 방지하는데 중심요소가 될 것이다. Editors’ note: Dr. Ganesh has no financial interests related to his comments. WANG Zheng, MD Professor of Ophthalmology, Zhongshan Ophthalmic Center 54 Xianlie South Road, Guangzhou 510060, China Tel. no. +86-13903002594 gzstwang@gmail.com 각 막확장증은 각막굴절술 이후 나타나는 가장 무서운 합병증 중 하나이다. 술 후 확장증이 수술에 의해 각막이 약화되어 생기는 것인지에 대해서는 논란이 있다. 개인적으로 이런 경우의 대부분은 수술에 의해 악화될 수도 있는, 진단되지 않은 유전적인 각막원추라는 생각에 나는 좀 더 비중을 두고 있다. 이런 경우의 아주 작은 비율만 실제로 수술에 의한 경우다. 일부 무증상원추각막 환자는 수술할 때까지 임상적 증상을 보이지 않지만, 결국 수술에 의해서든 아니든 원추각막을 보이게 된다. 특히 중국에서는 평균 환자의 연령이 젊기 때문에 실제로 그러하다. 일부 임상의들은 술 전 평가에서 확장증의 위험이 나타나면 더 많은 잔여기질로 인해 표면절삭이 안전할 것으로 가정하여 LASIK대신에 표면 절삭을 추천하기도 한다. 사실 이러한 가정을 뒷받침하는 대규모 임상 근거는 없다. 표면절삭 후 확장증이 보고된 것은 있다. 나는 술 전 각막지형도가 정상이었던 환자가 LASEK수술 하루 후에 확장증이 발생하는 것을 보았다. 그러므로 확장증을 방지하는 것은 초기 원추각막 변화의 신호를 술전 검사에서 확인하는 것에 크게 좌우된다. Placido기반의 각막지형도는 임상에 있어 가장 안정적인 기준이지만 민감성과 특이성에 대한 문제가 있다. 현대의 각막지형도와 단층촬영기술은 각막 표면의 곡률과 융기, 그리고 전체 각막의 두께를 함께 측정한다. 이러한 측정방법을 바탕으로 한 진단도구는 원추각막의 조기진단 기회를 증가시켰다. 후방융기와 각막두께 변화는 이런 면에서 보다 민감하고 신뢰할만한 것으로 밝혀졌다. 그러나 이런 방법은 거의 각막의 형태학적 변화를 추적하는데 그 기반을 두고 있다. 이에 앞서 찾아낼 수 있는 원추각막의 징후가 있는가? 각막 생체역학은 가능성이 있다. 연구들은 원추각막에서 비정상적인 생체역학적 변화를 보여주었다. 예를 들어, Corvis-ST (OCULUS Optikger ä te, GmbH, Wetzlar, Germany)는 Scheimpflug영상 기법과 초고속 카메라를 사용하며 각막의 생체역학적 특성을 측정한다. 정적 및 동적 측정에서 파생된 보다 정교한 측정은 각막지형의 변화가 발생하기 전에 술자가 잠재적인 원추각막을 찾을 수 있도록 해 준다. 유전학 또한 각막지형의 변화에 앞서 원추각막을 추적할 수 있도록 해 준다. 몇몇 유전자가 이에 관련이 되어 있다는 것이 밝혀졌다. 예방적인 교차결합이 술 후 각막 확장증을 보일 수 있는 높은 위험이 있는 환자에게 이로울 수 있다고 몇몇 의사들은 생각한다. 물론, 이를 증명하기 위한 더 많은 임상연구가 필요하다. Editors’ note: Prof. Wang has no financial interests related to his comments. 이 없다고 생각합니다.”라고 그는 말했다. “각막지형도는 사실 확장증의 위험을 고려 하는데 있어 가장 중요한 요소라는 것은 주 목해야 합니다.” Prof. Chan은 ERSS에 대해 역시 같은 생각이다. “정상적인 각막지형에서도 확장 증이 나타날 수 있다는 사실에도 불구하고, 비정상적인 각막지형도는 LASIK수술 후 확장증의 위험요소를 고려하는데 있어 가 장 중요한 점입니다. 원추각막의 가족력은 LASIK를 피해야 할 중요한 요인 입니다.” 라고 그는 말했다. 그의 경험상, 1.5D이상의 하부 경사 를 동반한 환자들은 대개 LASIK대신 표 면 절삭술을 제안 받게 되지만, “부정난 시나 후방 융기, 중심이탈 그리고 얇은 각 막두께 등 무증상원추각막(forme fruste keratoconus)이 의심되는 점이 있다면, 우 리는 표면 절삭술을 제안합니다.” Prof. Chan은 “결론적으로, 확장증을 스크리닝 하는데 있어 다른 생체분자 마커 가 개발되어야 합니다.”라고 말했다. Drs. Ambrosio and Randleman는 “부분적으로 그리고 각막 두께지표와 상관 관계에 있는” 측면은 중심각막두께 측정치 보다는 더 많은 정보를 줄 수 있을 것이라 고 말했다. 그들은 “안정된 Placido 를 바탕 으로 한 기준은 새로운 기술이 이전의 기준 을 구닥다리로 만들 때까지 스크리닝 과정 의 구성요소로 남게 될 것입니다.”라고 서 술했다. EWAP References 1. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthal- mology. 2008;115:37-50. 2. Ambrosio R, Randleman JB. Screening for ectasia risk: What are we screening for and when should we screen for it? J Refract Surg. 2013;29(4):230-2. 3. Chan CC, Hodge C, Sutton G. External analysis of the Randleman Ectasia Risk Factor Score System: a review of 36 cases of post-LASIK ectasia. Clin Experiment Ophthalmol. 2010;38:335-40. 4. Moisseiev E, Sela T, Minkev L, Varssano D. Increased preference of surface ablation over laser in situ keratomileusis between 2008-2011 is correlated to risk of ectasia. Clin Ophthalmol. 2013:793-8. Contact information Chan: colin.chan@vgaustralia.com Moisseiev: elad_moi@netvision.net.il 각막확장증 사전 - from page 37