EyeWorld Korea December 2013 Issue

34 EWAP REFRACTIVE December 2013 Prema PADMANABHAN, MD Medical Director, Sankara Nethralaya Medical Research Foundation 18 College Road, Chennai, Tamil Nadu, India Tel. no. +91-44-28271616 Fax no. +91-44-28254180 drpp@snmail.org D r. Trattler 는 “원추각막 환자들은 이전에 비해 시력을 향상시킬 수 있는 더 많은 방법과 옵션을 가지고 있다”고 말하며 “원추 각막에 있어서의 굴절 수술”이라는 글을 명확하게 요약하고 있다. 이 말은 반박의 여지가 없으며, 기술의 발전으로 가능해 졌기 때문에, 우리는 기회와 도전은 동전의 앞뒤 면과 같다는 것을 인식 할 필요가 있다. 각막 내 ring 펨토초레이저의 발전은 각막 내 ring을 위한 관을 형성하는 것과 관련된 합병증을 최소화시키며 수술의 정밀도를 전례가 없는 수준으로 향상시켜 주었다. 그러나 분명한 외과적 임상적 문제가 그 답을 찾고 있다. 예를 들어 숫자, 크기, 대칭성, ring의 중심화와 같은 것이다. 장기적인 결과는 신뢰할만한 기준을 만들어 환자들이 기대할 수 있는 결과에 대해 술자에게 자신감을 줄 수 있을 것이다. 각막 내 ring은 이미 약해진 각막의 생체역학을 다루는(아마 사실은 위협하는) 것이 아니라, 제한된 굴절 조정만 가능하다는 것을 기억해야 한다. 동시 콜라겐 교차결합(CXL) 을 이용한 수술의 조합은 합리적인 부가적 치료로 보인다. 원추각막을 위한 PRK UVA-Riboflavin CXL가 각막의 생체역학을 강화시키는 부분에 있어 이미 증명된 유효성은 엑시머 레이저 굴절 교정 각막 절제술과 CXL을 결합하여 몇몇 술자를 유혹하고 있다. 이것을 동시에 그리고 이어서 하는 치료에 대한 물음은 교차결합술 이후 광융해를 시행하는 것은 교차결합된 일부 조직을 제거할 수도 있고 정확하지 않을 수도 있다는 논쟁을 한 Kanellopoulos et al. 1 에 의해 명확히 답변되었다. 동시치료는 분명한 기준이 현재 있는 것은 아니지만, 제거된 조직의 양에 주의를 기울여야 한다. 엑시머 레이저 절삭에 교차결합한 각막의 생채역학적 반응이 알려져 있지 않으며 정상 각막의 그것과는 많이 다를 수도 있다는 것을 기억해야 한다. 이는 굴절 결과를 예측 불가능하고 일관되지 않게 만들 수 있다. Refractive lens exchange 원추각막 눈의 굴절 렌즈 교환을 계속 힘들게 하는 문제는 인공 수정체 도수 계산의 방법과 정확성에 주로 적용된다. 각막 윤곽이 불규칙하거나 곡률이 일정하지 않고 두께도 균일하지 않은 경우 어떻게 어디서 무슨 장비를 사용하여 K값을 측정해야 할까? 그것은 측정의 오류일 뿐만 아니라, 기기 간의 불일치와 객관적으로 측정된 값과 술자의 감정이 더해져 주관적으로 수용된 굴절 값의 불일치이다. 자주 무시되는 변수인 효과적인 렌즈의 위치(ELP)는 표준 눈 모델을 기반으로 한 상황에 혼란을 야기할 수도 있다. 실질적인 기하학적 측정을 하는 Ray tracing은 생체 측정 정확도를 아마 향상시켜 줄 수 있을 것이다. Toric IOL이 백내장 수술을 받는 난시를 동반한 환자에게 있어 요긴한 수단이었지만, 우리는원추각막을동반한환자의난시는불규칙하며각막은비대칭이라는 사실을 기억해야만 한다. Toric IOL은 각막 비대칭성을 보정해 줄 수 없으며 고위 수차의 문제를 다루지 않는다. 마지막으로 특수화된 콘택트 렌즈는 이러한 환자에게 있어 시질 개선이 필요할 수 있다. Reference 1. Kanellopoulos AJ. Comparison of sequential vs same day simultaneous collagen cross linking and topography – guided PRK for treatment of keratoconus. J Refract Surg. 2009;25:S812-S818. Editors’ note: Dr. Padmanabhan has no financial interests related to her comments. Alvin YOUNG, MD Chief of Service & Cluster Coordinator, Department of Ophthalmology & Visual Sciences, The Chinese Universi- ty of Hong Kong, Prince of Wales Hospital Shatin, Hong Kong Tel. no. +852-26322878 Fax no. +852-26482943 youngla@ha.org.hk 15 년 전, 원추각막의 표준 치료지침은 제한적이었으며, “보수적인” 콘택트렌즈와 안경 또는 일반적인 전층각막이식이라는 “수술”이 거의 기본이었다. 정확한 원인이나 병리학적인 면은 여전히 다 알려져 있지 않지만, 과거 10여년간 비약적인 발전이 있었다. 굉장한 발전으로 더 나은 영상화 방법을 통해 질환을 조기에 진단할 수 있게 되었다. 과거 약 10여년 동안, 우리는 더 나은 방향으로 원추각막의 역사를 바꿀 수 있는 새롭고 기대할만한 발전을 보아왔으며, Dr. Theo Seiler 과 (안타깝게도 올해 초 세상을 뜬) Dr. Joseph Colin 같은 안과의사 동료들에게 많은 믿음을 주게 되었다. 최근 치료의 패러다임은 이동하고 있으며 콘택트렌즈와 전층각막이식술 사이의 다양한 굴절 방법이 가능해졌다. 새로운 기술의 승인은 아시아에서는 다소 쉽지만, 우리나라에서는 수용성과 감당할 수 있는 비용인지에 대한 문제가 있다. 지방에서는 물리적인 접근과 가격 모두가 환자가 극복해야 하는 상대적인 문제로 남아있다. 판단은 energy level, 치료 영역, epi-off 또는 epi-on, 각막 segment을 어떻게 잘 합칠지, 그리고 toric IOL삽입을 고려할 때, 원추각막의 안정성을 어떻게 보장할지 등 같이 최선의 치료방식에 있어 여전히 보류 중이다. 각각으로는 통합해서든 이러한 각각의 치료옵션에 대한 제약에 대해 우리는 충분히 논의해야 하며 환자에게 맞는 맞춤형 치료로 환자를 관리해야 한다. 흥미로운 시간들이 우리에게 다가오고 있으며, 향후 최선의 치료 순서와 조합의 알고리즘을 알 수 있는 연구와 함께 각각의 치료옵션을 특화한 맞춤 치료는 확실히 환자에게 있어 더 나은 결과를 가져다 줄 것이다. Editors’ note: Dr. Young has no financial interests related to his comments. Views from Asia-Pacific 입니다.”라고 Dr. Daya는 말했다. 원추각막 케이스에서 굴절 수정체 교 환술을 시행할 때, Dr. Daya는 가능한 한 많이 Dr. Daya advises practitioners to gather as much background as they can. “전쟁에 들어가는 것과 같습니다. 가능한 한 많은 정보가 필요할 것입니다.”라고 그 는 말했다. 아주 작은 정보만이 가능한 경 우라면 3D 지형도를 이용해 각막의 비대칭 정도를 보고 과거에 환자가 안경을 사용한 경험이 있는지 이야기를 나눈 후 얼마나 오 랫동안 원추각막이 안정적인 상태인지 확 정한다. 또한 그는 환자들의 안경사들을 접 촉해 굴절이나 시력에 대한 병력을 확보한 다. 그런 다음에만 그는 백내장 수술 또는 굴절 수정체 교환술을 시행하는데 마음이 놓인다고 말했다. 전반적으로 Dr. Trattler의 관점에서 원추각막을 가진 환자들은 현재 꽤 많은 굴 절 수술의 기회가 있다. “제 생각에 원추각 막을 가진 환자들은 더 많은 옵션이 있으며 이전보다 시력을 향상시킬 수 있는 더 많은 길이 있습니다.”라고 Dr. Trattler는 말했 다. “술자는 특히 콘택트렌즈를 착용하기 어려워하는 환자를 위해 많은 옵션을 대해 인지하고 있어야 합니다.” EWAP Editors’ note: Dr. Daya has financial in- terests with Bausch+Lomb (Rochester, NY, USA), Carl Zeiss Meditec, TearSci- ence (Morrisville, NC, USA), PRN (Plym- outh Meeting, Pa., USA), and SARcode Bioscience (Brisbane, Calif., USA). Dr. Trattler has financial interests with with CXLUSA and CXLO. Dr. Lee has finan- cial interests with Allergan (Irvine, Calif., USA) and Bio-Tissue (Miami, Fla., USA). Contact information Daya: +44 1342 306020, sdaya@ centreforsight.com Lee: 646-342-5546, jimmylee@monte- fiore.org Trattler: 305-598-2020, wtrattler@ earthlink.net 원추각막을 위한- from page 33