EyeWorld Korea December 2013 Issue

29 EWAP REFRACTIVE December 2013 각막지형도를 어떻게 사용하는가? How do you use your topographer? by William Tullo, OD 환자를 Screening 할 때의 잘못된 생각 굴 절수술을전문으로하는외과의 의대부분은술전환자의상태를 스크리하기 위해 각막지형도 (Topography)와 단층촬영(Tomography) 을 사용하고 있다. 100명 이상의 다른 굴절 수술 전문의들과 일하면서 굴절 수술을 위해 환자를 스크리닝하는데 사용되는 다양 한 기준을 살펴볼 수 있는 기회를 주었다. 우리는 모두 확장으로 인한 시력 손실의 위험이 큰 환자에게 있어 선택적 각막 수 술을 피하기 위해 술 전 “정상적인” 각막 스캔의 필요성이 강조된다는 사실에 모두 동의한다. 나는환자를스크리닝할때나타 나는 일반적인 오해에 대해 이야기 하고 자 한다. 굴절 수술을 위해 환자를 스크리닝 하 는데 있어서의 문제는 의심할 여지없이 복 잡하다. 각막지형도와 단층촬영은 “정상적 인 모양”의 각막이나 원추각막으로 진단된 각막과의 유사성을 보여줄 뿐이라는 것이 다. 저절로 “원추각막형”으로 되는 위험을 예측할수있는것은절대아니다. 나는많은 의사들이 잘못된 질문을 하고 있다고 생각 한다. 그들은 항상 나에게 “이 환자는 원추 각막인가요?”라고 묻는다. 좀 더 나은 질문 으로는 “각막이 불안정하고 불균형한 이 환자가 시력 손실 없이 안전하게 굴절 수 술을 받을 수 있을까요?” 문제의 한 부분은 원추각막이 다양한 질환이고 “원추각막으로 의심”되는 경우에 대해 인정할만한 정의는 없다는 것이다. 우 리는 원추각막의 잠재적인 상황을 파악하 고자 하는 것이다. 우리는 “비정상적인 각 막지형도와 단층촬영” 데이터를 가진 많은 환자들이 시력 손상 없이 레이저 시력 교정 술, laser vision correction (LVC) 을 받는 다는 사실을 알고 있다. 그리고 LVC를 받 은 정상적인 데이터를 가진 환자가 시력 손 실과 확장증을 경험한다는 사실 또한 알고 있다. 그러므로 수술을 위해 환자를 스크리 닝 할 때 각막지형도와 단층촬영에 대해 적 절한 맥락으로 해석하는 것이 중요한 것이 다. 나는많은의사들이수술의적합성을판 단하는데 있어 유일한 기준으로써 각막지 형도와 단층촬영을 사용하고 있다는 것을 발견했다. 이는 나로 하여금 원추각막에 대한 통 계를 살펴보게 했다. 각막지형도와 단층촬 영은 100% 미만의민감도와특이성을보인 다. 만약 우리가 잠시 의학적-법적인 고려 를 하지 않는다면, 우리의 동료가 수술에 적합한지 결정하기 위해 어떻게 각막지형 도와 단층촬영을 사용하는지 관찰하는 것 은 흥미로운 일이다. LASIK 수술 후 확장 증에 대한 케이스를 검토할 때 각막지형도 와 단층촬영에서 술 전 원추각막의 흔적이 없는 경우는 흔하지 않다. 의사는 아마도 원추각막을 예측하는 이런 기술에 의지하 여 원추각막에 따른 각막 변화의 징조를 추 적하지 못할 수도 있다. 원주각막으로 결국 진단받게 되는 환자는 결국 정상적인 모양 의 각막에서 시작하며 어떤 각막지형도와 단층촬영 기기도 증상이 나타나기 전에 그 변화를 감지하지 못한다는 것을 기억하는 것이 중요하다. 그렇다면 “무증상” 원추각막을 알아 내는 능력을 어떻게 향상시킬 수 있을 것 인가? 과거 몇 십 년 동안, 각막 단층촬영 에 있어 발전이 있었다는 사실에 나는 매우 기분이 좋다. 먼저 바슈롬(Rochester, NY, USA) 은 Orbscan을 개발하여 원추각막에 서 일관적으로 나타나는 후방 각막 변화 에 대한 이해를 높일 수 있었다. 최근에는 OculusPentacam(Arlington,Wash., USA) 이개발되어표준데이터베이스를포함하여 BAD(Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia Display)에서 회귀분석이 가능하도록 한다. 유감스럽게도, 나는 과거 몇 년간 Pentacam 에서 BAD를 오용함으로 인해 혼란스러운 개발 방향을 보아왔다. 어떻게 다변량회귀분석이 이루어지는지에 대한 이해 부족으로 많은 의사들은 디스플레이 되는 의미에 대해 잘못 해석하고 있었다. Table 1 : Clinical considerations in addition to corneal topography Age less than 30 years Astigmatism asymmetry > 0.75 D Reduced or asymmetric BCVA Family history of keratoconus History of eye rubbing Elevated vertical coma > 0.35 microns @ 6.00 mm Table 2 : Orbscan considerations Anterior elevation ratio > 0.51 Anterior elevation > 16 microns Posterior elevation > 50 mi- crons Thinnest pachyrnetry < 500 microns Irregularity index @ 3 mm > 1.5 D Irregularity index @ 5 mm > 2.0 D Peripheral pach @ 3mm < 20 microns thicker than central pach Posterior best fit sphere > 55.0 D Interior decelerated/elongated elevation patterns Coincident front/back elevation and pachymetric thinnest point Table 3 : Peritacam considerations Final D > 2.60 Pachy metric asymmetry at thinnest point > 25 microns Sub-D values > 2.6 SD ART-Max < 340 Anterior thinnest point ele- vation > 8 microns Posterior thinnest point eler- ation > 18 microns Abnormal PTI/CTSP profile Coincident front/back elevation and pachymetric thinnest point Separate hyperopic da- tabase continued on page 25