EyeWorld Korea December 2013 Issue

24 EWAP CATARACT/IOL December 2013 by Chiles Aedam R. Samaniego EyeWorld Asia-Pacific Senior Staff Writer 동양으로부터의 지혜 Pearls from the Orient 싱가폴에서 열린 제 26회 APACRS 연례회의에서 얻은 초음파 유화술의 최고의 교훈 2 010년 호주 케이언즈에서 시작된 이후 지속되어온, 싱가폴에서 열린 제 26회 APACRS 연례회의는 최고 의 연자들이 자신의 백내장 수술의 진수를 공유하는 “Top Phaco Pearls”라는 인상적 인 세션으로 막을 내렸다. APACRS president Graham Barrett, MD, Australia, Pannet Pangputhipong, MD , Thailand, Roger Steinert, MD , U.S., 그 리고 Ronald Yeoh, MD , Singapore이 세션 의 패널멤버로 구성되었다. 세션 끝날 때 청중은 바로 다음 날이라 도 수술실에서 적용할 수 있다고 생각되는 세 가지의 꼭 필요한 방법을 선택하도록 요 청받았다. 그러나 그 순서에 있어 어느 것 최고다라고 할 것은 없었지만 역시 귀중한 교훈은 있었다. 초음파 유화술에 있어 중요한 교훈 1. 전방에수정체핵이존재하는가운데후낭 파열이일어난경우, Amar Agarwal, MD (India) 은 유리체 절제술을 한 다음, 이 름에서 알 수 있듯 3-piece IOL을 먼저 삽입하여 후방으로 수정체 핵의 조각이 떨어지는 위험을 줄일 수 있는 기술 즉, intraocular lens scaffold technique 을 수행할 것을 권했다. 2. David Hardten, MD (U.S.)의 발표에 대해 Dr. Steinert는 잘못된 위치에 있는 toric IOL의문제를다루는데도움이되는 astigmatismfix.com를 참고하라고 했다. 그는 대개 술자들이 처음에 수술할 때 보다다시위치를잡는재수술시더정확 도가 높아질 수 있다고 말했다. 3. 후낭 파열의 문제로 돌아와서, 핵이 떨어지거나하는경우 Mohan Rajan, MD (India)는 유리체 수술에 대해 아주 얕은 지식이 있는 전안부 전문의라 하더라도 AAL(anterior assisted levitation)이나 PAL(posterior assisted levitation)을 시행할수있다고했다. 이런경우수정체 를 따라다니지 말라고 결론지으며, 위에 언급한 수술이 도움이 될 수 있다고 강 조했다. 4. 노안을 치료하기 위해 KAMRA 각막 inlay(Acufocus, Irvine, Calif., USA)를 시행한후백내장이생긴눈에있어, 술자 는 inlay가 있는 상태에서 표준 초음파 유화술을 선택할 수도 있다고 Damien Gatinel, MD (France)는 말했다. 사실 inlay 는 술자가 수정체낭 절개술을 할 때 추적 할 수 있는 바탕이 되어 도움을 주기도 한다. 수술을 약간 어렵게 만들기는 한 다고 인정하면서도 Dr. Gatinel은 먼저 inlay를 적출하는 것보다 훨씬 덜 침습적 이라고 밝혔다. 5. 간혹 쉽게 제거될 수 있는 동공막에 의 해 동공이 확장되는데 실패하기도 한다 고 Dr. Steinert는 말했다. 불행히도 그 가 제시하는 경우처럼, 아주 조심스럽게 제거하더라도 전낭을 찢는 경우가 생긴 다. 주변에 영향이 확장되는 것을 막기 위해 Dr. Steinert는 통조림따기낭절개 (can-opener capsulotomy)의 방법이 도움이 된다고 하였다. 이것이 늘 최선의 방법은 아니겠지만, 대개의 경우는 Dr. Steiner는 도움이 될 거라고 말했다. 6. 인도에서 초년차 전공의들은 27gauge 관을 5cc 주사기에 붙여 수정체낭을 세 척해주는, hydropolishing이라 불리는 후낭을 다듬어 주는 안전하며 비접촉적 인 방법을 사용한다고 Sri Ganesh, MD (India)는 말했다. 점탄물질을 사용할 필 요가 없지만 만약 술자가 각막을 보호하 기 위해 점탄물질을 사용하기를 원한다 면 Dr. Ganesh는 fluid의 분출을 위해 소 량을 사용할 것을 제안했다. 또한 전안 방유지기 대신에 후낭의 볼록한 표면과 fluid 분출 사이에 전단 효과를 위해 후낭 이 앞쪽으로 팽창하도록 하는 것이 도움 이 된다. 7. 경성백내장? Hungwon Tchah, MD (Ko- rea)는 그만의 다중분쇄기법(multichop technique), 즉 경성백내장을 더 작은 조각으로 만들기 위해 수평과 수직 분쇄 기를 함께 이용하여 분쇄와 파쇄를 함으 로써, 수정체를 유화시키기 위해 더 적은 초음파세기를 사용할 수 있게 된다. 적절 히 분산되는 점탄물질과 결합된 기술은 다중분쇄를 하는 동안 높은 진공이 렌즈 를 잡아줄 때 사용되는 경우에도 안정적 으로 전방을 유지시켜준다. 8. 자칭 신제품인 펨토유화술에 대해 간혹 펨토초레이저의 “분쇄”가 한번에 되는 것은 아니며 핵의 일부를 남겨놓거나 외핵은 그대로 두기도 한다고 Hiroko Bissen-Miyajima, MD (Japan)는 말했 다. 남아있는층아래로 OVD를넣기위해 경사를 더 기울이거나 phaco tip을 빼 는 대신(그녀는 나중에 절개부위에 상 처가 될 수 있다고 말했다), 초음파 없 이 Irrigation 상태에서 술자는 남아있 는 핵이나 외핵을 뒤집어 남은 층을 초 음파 유화로 분쇄할 수 있는 다른 방법을 권했다. 9. 이 세션에서 발표한 유일한 녹내장 전문 가인 Shamira Perera, MD , (Singapore) 는 폐쇄각 녹내장을 다루는 백내장 전문 가에 몇 가지 조언을 했다. “만약 준비가 안 되어 있다면, 실패를 각오하세요.” 이 런 케이스를 다루는데 있어 핵심은 준비 라고 그는 강조했다. 초기 평가는 모양체 소대분해가 되는 전낭의 주름이나 팽창 을 찾아내는 것을 포함해야 합니다. 폐쇄 각녹내장에 있어 레이저홍채절개 합병 증의 가능성이 있음을 명심해야 하며 LPI는 수정체낭을 손상시킬 수도 있다. 10. 세션을 마치며, Dr. Barrett는 매우 간 단한 팁을 주었다. 단단한 전낭의 경우나 또는 Dr. Steinert 의 경우와 같이 어떤 이유로든 전낭절제를 다시 해야 하는 경 우, right scissors가 유용할 수 있다. Dr. Barrett은 이런 경우 25gauge의 일회용 가위를 권했다. Top of the top 세션은 주옥같은 교훈을 결정하는 가 장 중요한 자질로 실용성과 유용성을 꼽았 다. 세 명의 발표자는 참석자가 가장 유용 한 것으로 간주하는 팁을 소개했다. 먼저 Chee Soon Phaik, MD (Singa- pore)은 반복해서 나타나는 백내장 수술에 대한 두려움과 걱정을 인식하는데 초점을 맞추고 술자를 힘들게 하는 후낭에 대해 발 표했다. 이런 경우에 있어 Dr. Chee는 수정 체가 분리되거나, 렌즈가 제멋대로 회전하 거나, 다초점 IOL이 중심에 벗어나는데 관 련되어 있든 아니든 전낭은 삽입된 렌즈를 고정시키는데 도움을 주어 실패를 피할 수 있다고 말했다. 두번째로, Dr. Pangputhipong은 다른 것처럼 수성박리에 의존하지 않는 초음파 유화술에 대해 설명했다. 수성박리를 하는 것은 hydrorupture의 위험이 있다고 하며 후극 백내장을 포함한 몇몇 케이스에서는 안전하게 시행될 수 없다고 말했다. 불행히 도 대부분의 수정체 분쇄 기법은 핵 회전이 잘 이루어져야 하기 때문에 수성박리가 필 수적이라고 덧붙였다. 수성박리의필요성을최소화하기위해 Dr. Pangputhipong은 기존의 초음파 유화 술을 위한 triangular crack pattern 또는 펨토초유화술에 대한 x-pattern 사용을 제 안했다. 이 패턴들은 술자들이 핵을 회전 시키지 않고 처음 fragment를 제거할 수 있도록 해준다. 처음 fragment을 제거하고 나서 렌즈의 나머지 조각이 회전하도록 두 어 수성박리의 필요성을 없애준다. 마지막으로 Abhay Vasavada, MD (India)는 후낭 파열을 다루는 그만의 방 법으로 가장 많은 지지를 받았다. 파열이 일어나면 그는 중단하기 전에 점탄물질을 주입하고 무보존제 트리암시놀론을 사용