EyeWorld Korea December 2013 Issue

21 EWAP CATARACT/IOL December 2013 Ivan GOLDBERG, AM, MBBS(Syd), FRANZCO, FRACS GLAUCOMA Clinical Associate Professor, Department of Ophthalmology, Sydney Eye Hospital Director, Eye Associates c/o Eye Associates Floor 4, Park House 187 Macquarie Street, Sydney NSW 2000 Tel. no. +61-2-9231-1833 Fax no. +61-2-9232-3086 eyegoldberg@gmail.com 현 대의 섬유주절제술과 녹내장 배액 장치 수술에 있어 예측 불가능성과 어려움이 늘 함께한다. 녹내장 치료에서 발생 흥미로운 탐험거리 중 하나는 소위 “최소 침습적 녹내장 수술”의 유효성과 안전성을 테스트하는 것이다. Glaukos iStent가 Dr. Solomon이 언급한 한가지이긴 하지만, Ivantis Hydrus (Irvine, Calif., USA), Trabectome (NeoMedix Corporation, Tustin, Calif., USA), Gold Microshield, STARflo (iSTAR Medical SA, Isnes, Belgium) 그리고 CyPass (Transcend Medical, Menlo Park, Calif., USA)와 같이 몇 가지가 더 있다. Canaloplasty도 종종 이 리스트에 포함되긴 하지만 외과적 조치는 사실 “최소한”의 침습은 아니다. Trabectome을 제외하고, 모두가 슐렘관으로 바로 배액을 시키거나 맥락막상강으로 배액을 시키기 위한 장치(또는 canaloplasty를 위한 봉합)에 의존한다. 다양한 종류의 근거를 바탕으로 이러한 장치들은 IOP를 약 15~25% 정도로 감소시켰고 별 탈 없이 진행된 초음파유화술과 렌즈 삽입술 이후 안압감소가 관찰된 명백한 개선결과도 보여주었다. 이러한 개선도는 앞서 언급된 백내장 수술 후 사용하는 것보다 더 긴 시간 동안 많은환자에서안압하강을나타낸다고보고되었으며, 목표안압을유지하는데필요한녹내장 약물의 수를 줄인 환자들에게 있어도 유사한 결과를 보였다. 이 결과는 몇몇 기술은 백내장 수술과 함께 사용하는 경우, 해당 국가(미국과 호주를 포함하여)의 보건 관련 행정부가 수용 할 수 있는 길을 열어주었다. 필연적으로 이러한 장치나 수술에는 수술재료나 장치 자체에 대한 비용이 더해질 수밖에 없다. 향후 몇 년간 보건 경제학적인 계산은 추가적으로 발생하는 비용에 대한 부가가치를 결정하게 될 것이다. 시간이 흘러가면 각기 방법 사이에서 구분이 될 것이다. 어떤 것은 다른 것에 비해 더 많은 환자들에게 장기간 더 유효한 결과를 보일 수도 있으며 다른 환자들에 비해 몇몇 환자에게 있어 대부분의 방법이 더 적절하다고 증명될 수 있고, 다른 방법보다 더 안전하다는 결과를 보일 수도 있다. 하지만 이러한 방법에 있어 가장 만족스러운 면은 백내장 수술을 하는 보편적인 안과의사들에게 녹내장 수술이 가능하게 되었다는 것이다. 왜냐하면, 점점 더 전통적인 녹내장 수술방법은 녹내장 전문가의 영역이 되기 때문이다. 이런 복합적인 방법은 녹내장의 외과적 수술기법을 더 다양하게 만들어 줄 것이다. 집중적인 향후 임상연구에 의해 실질적인 질문에 대한 대답이 가능하다고, 시간이 우리에게 알려줄 것이다. Editors’ note: Prof. Goldberg is a consultant for Glaukos and Ivantis but has no financial interests related to his comments. Shamira PERERA, MD Senior Consultant, Singapore National Eye Centre 11 Third Hospital Ave., Singapore 168751 Tel. no. +65-96312157 shamira.perera@snec.com.sg 백 내장 수술에 사용 가능한 수술 의료품이 확장되면서, 여러 기기 회사는 이런 품목을 녹내장 환자의 초음파유화술에 “add-on” 하기 위해 목표를 세웠다. 이 기기들은 irido-corneal angle에 모두 집중하고 있으며 모두 MIGS또는 minimally invasive glaucoma surgery로 허가를 받았다. iStent (Glaukos)도 이 중 하나이며 직접적인 경쟁품들은 Hydrus (Ivantis, Irvine, Calif., USA) 관내 삽입장치와 CyPass (Transcend Medical, Menlo Park, Calif., USA)이다. 이 장치들 모두 허가 절차, 환자 신뢰성 그리고 보험급여에 있어 광범위하게 사용되기 이전에 극복해야 할 유사한 문제들이 있다. 그러나 이런 녹내장 수술의 장기적 효과에 대해, 또한 이러한 장치가 어디에 어떻게 삽입되는 것이 가장 최선인지에 대해 거의 알려진 바가 없음에도 불구하고, 심지어 녹내장 의사들은 섬유주절제술로 인해 결막을 손상시키지 않는 미래의 비여과술의 전망에 끌리고 있다. 환자의 신뢰성과 IOP강하의 효과라는 측면에서 MIGS가 백내장 수술과 함께 사용되는 것이 최선의 옵션이라는 사실은 합리적으로 보인다. 그러나 아직 더 많은 iStents를 삽입할 필요가 있거나 동시에 백내장 수술을 함께하지 않는 방법은 당연히 환자에게 크게 어필하지 못할 것이다. 곧 출시될 전혀 다른 투여경로를 통한 서방형 녹내장 치료제와 새로운 직접적인 녹내장 수술은 점안제에 덜 의존하도록 해주면서도, 환자에게 있어 약물 사용의 편안함과 탄력성을 제공해 줄 것이다. 그러므로 향후에는 섬유주절제술을 줄이기 위해 시너지를 낼 수 있는 이런 방법을 혼합하는 것이 가능해질 것이다. 기술적으로 어려운 수술 방법을 학습하는 것이 아니라, iStent를 수용하는 일반적인 백내장 외과 의사의 대표적인 장벽은, 녹내장 각의 구조에 있어 시각화해 두는 것이 필수조건이라는 것이다. 원발성폐쇄각녹내장의발병률이높고 iStent에부작용이심한아시아인에게있어서, 이 방법의 사용은 다소 지연될 수 있다. 이런 눈에서 눈에 띄게 주변 홍채 유착이 동반된 경우 백내장 수술 및 goniosynechiolysis의 옵션이 증가할 수 있다. 대신에 병리 생리학 면에서 렌즈가 중요한 역할을 하고 있는, 의학적으로 조절되고 있는 녹내장 환자의 대부분을 백내장 수술만으로 점안제에서 자유로워지도록 만들 수도 있다. 그럼에도 불구하고 아-태 지역에서의 합병증의 낮은 위험도는 iStent의 얼리 어답터들을 유혹할 만한 매력이 있을 수 있다. Editors’ note: Dr. Perera has received honoraria from Carl Zeiss Meditec (Jena, Germany) and Allergan (Irvine, Calif., USA). Views from Asia-Pacific