EyeWorld Korea December 2013 Issue

19 EWAP CATARACT/IOL December 2013 YAO Ke, MD Eye Institute of Zhejiang University and Eye Center, Second Affiliated Hospital of Zhejiang University College of Medicine 88 Jiefang Road, Hangzhou, China, 310009 Tel. no. +86-571-87783897 Fax no. +86-571-87783897 xlren@zju.edu.cn 원 발성 폐쇄각 녹내장(PACG)로 고통받는 중국인 환자들이 매우 많이 있다. 가난에 시달리는 지역의 의사들은 주로 1% pilocarpine을 사용하여 환자 들을 치료하곤 했으나 장기적인 pilocarpine의 사용은 축동과 후방유착에 연관되어 있다고 알려져 있다. 그러므로 Dr. Waltz가 언급한 대로, PACG나 이전에 여과술을 했던 중국의 백내장 환자에게 있어 축소동공이나 상처가 있는 동공을 맞닥 뜨리는 것은 흔한 일이다. 예를 들어, 매일 수술이 있는 병원의 일상에서 하루에 1-2명의 이런 환자를 다루게 된다. 나는 이런 특별한 환자를 치료하는데 있어 동공 크기에 따라 다른 방법을 적용하고 있다. 1. 4mm이상의 동공이 있는 경우, 나는 후방 유착을 분리하고 동공을 확대시키기 위해 점탄물질을 주로 사용한다. 만약 세포막이 동공 확장을 막고 있는 경우에, 동공에 있는 막에 방사형 절제를 하는 것은 점탄물질을 사용하여 산동시키기 전에 이루어져야 한다. 5mm로 동공이 확장된 후에 저는 바로 초음파유화술을 합니다. 2. 동공이 3mm 또는 그 이하인 경우, 홍채 hook이 점탄물질보다 더 효과적인 것 같다. 4개의 홍채 hook (Synergetics USA, Inc., O’Fallon, Mo., USA)을 이용하여 부드럽게 5x5mm 정도가 되도록 홍채를 잡아당겨 초음파유화술이 가능하도록 한다. 동공괄약근에 손상을 주지 않기 위해, 동공을 너무 많이 당기거나 빨리 잡아당기지 않도록 한다. 예를 들어 표층 여과포가 있는 우안에 절개 위치를 어떻게 잡을지도 중요하다. 나는 대개 각막절개를 10시 30분정도 위치에서 하고 천자절개를 1시 30분 위치에 잡는다. 그리고 나면 수술 부위를 완전히 노출시키기 위해 3, 6, 9, 12시 방향에 각각 4개 port를 통해 홍채 hook을 넣는다. 이러한 절개는 기능을 제대로 하는 여과포에 손상을 방지하며 대부분의 중국인 술자들의 습관과도 유사하다. 최근 미세절개 백내장수술(MICS)이 우리 병원에서 시작되었다. 이전에 여과술을 받은 환자에게 있어 1.8- 또는 2-mm의 각막절개는 여과포에 아주 적은 영향을 미친다. 더구나 미세 절개는 수술유발난시(SIA)를 최소화하며, 우리 연구결과에 따르면, 그 값은 약 0.4D 에 불과하다. Toric IOL은 잔여 난시를 감소시켜주기 때문에 이런 환자들에게 적합하며 미세절개 백내장수술(MICS)에서 toric IOL의 삽입은 보다 정확한 난시 교정을 가능하게 해 줄 것이다. Editors’ note: Prof. Yao has no financial interests related to his comments. Views from Asia-Pacific 게 제공할 것이다. 그 한가지 예는 iStent (Glaukos, Laguna Hills, Calif., USA)이다. 1mm 길이의 iStent는 쉴렘관에 삽입되어 섬유주를 통해 방수액이 나갈 수 있도록 해 준다. 이는독립적인수술을통해삽입될수 도 있지만, iStent는 주로 초음파 유화술 절 개를 통해 내측에 삽입되고 국소마취 하에 이루어진다. iStent삽입은 백내장 수술과 시너지 효과를 내면서 미세 절개 및 난시유발 없이 시행된다. 임상 시험에서 iStent를 시술 받 은 환자의 73%는 21 mm Hg미만의 목표 안압을 유지하면서 약을 투여받지 않았던 반면, 백내장 수술만 받은 환자는 50%만 그 러한 결과를 보였고 6 , 평균 안압 감소는 8.4 mmHg였다 7 . 더구나 iStent를 받은 환자 의 67%는 수술 1년 후 약물을 사용하지 않 았다 8 . 술 후 회복에 있어 백내장 수술만 받 은 환자와 거의 유사하였고, 연구에서도 백 내장 수술만 받은 경우에 비해 다른 부작용 은 관찰되지 않았다 6 . iStent 는 약물에 대 한 부담을 현저히 줄이거나 없애면서 사실 상 별다른 부작용을 보이지 않고 목표 안압 을 유지시키는데 성공했다. 술 후 저안압증 이나 시력의 변동 또는 전안방이 얕아지는 증상도 없었으며 향후 환자가 수술을 받지 않아도 될 수 있도록 한다. 일반적인 백내장 수술의 지속적인 확 대는 환자, 수술 방법 그리고 헬스케어 시 스템에 기여할 수 있다. 녹내장 병력이 있 는 대부분의 환자들은 질병의 관리를 위해 하루에 하나 또는 그 이상의 안압 치료제 를 사용한다. 낮은 삶의 질 뿐만 아니라 환 자의 낮은 순응도, 누적되는 부작용 그리고 비용의 현저한 증가는 환자들이 사용하는 약의 종류가 증가하는 것과 밀접한 상관관 계를 보인다 9 . 백내장과 녹내장 등의 복합 적인 조건을 가진 환자들을 위해 iStent는 약물을 사용을 크게 줄여주어 전통적인 녹 내장 관리에 소요되는 시간 및 전반적인 의 료관련 비용을 감소시킨다 10 . iStent는 안과 의사가 백내장과 녹내장의 복합적인 조건 을 가진 환자에게 임상 효과를 증대시키기 위해 제안할 수 있는 치료옵션으로 확대되 고 있다. EWAP References 1. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006;90:262- 267. 2. Centers for Medicare and Medicaid Services. 2002-2007 Medicare Standard Analytical File. Baltimore, MD: Centers for Medicare and Medicaid Services, US Dept of Health and Human Services; 2007. 3. Nordstrom BL, Friedman DS, Mozaffari E, Quigley HA, Walker AM. Persistence and adherence with topical glaucoma therapy. Am J Ophthalmol. 2005;140:598-606. 4. The AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmol. 2000;130:429-440. 5. Noecker RJ, Herrygers LA, Anwaruddin R. Corneal and conjunctival changes caused by commonly used glaucoma medications. Cornea. 2004;23:490-496. 6. Samuelson TW. Prospective randomized trial of cataract surgery with iStent implantation and cataract surgery alone in mild-moderate open-angle glaucoma. Paper presented at: American Academy of Ophthalmology Annual Meeting; October 2009; San Francisco, CA. 7. Shingleton B, Tetz M, Krober N. Circum- ferential viscodilation and tensioning of Schlemm canal with temporal clear corne- al phacoemulsification cataract surgery for open-angle glaucoma and visually signifi- cant cataract: One year results. J Cataract Refract Surg. 2008;34:433-440. 8. Fea AM. Phacoemulsification versus phacoemulsification with micro-bypass stent implantation in primary open-an- gle glaucoma. J Cataract Refract Surg. 2010;36:407-412. 9. McKinnon SJ, Goldberg LD, Peeples P, Walt JG, Bramley TJ. Current management of glaucoma and the need for complete therapy. Am J Manag Care. 2008;14:S20- 27. 10. Cantor LB, Katz LJ, Cheng JW, Chen E, Tong KB, Peabody JW. Economic evalua- tion of medication, laser trabeculoplasty and filtering surgeries in treating patients with glaucoma in the US. Curr Med Res Opin. 2008;24:2905-2918. Editors’ note: Dr. Solomon has financial interests with Glaukos (Laguna Hills, Calif., USA). Contact information Solomon: Kerry.Solomon@carolinaeye- care.com 일반적인 백내장 Surgeon과 - from page 20