EyeWorld Korea December 2013 Issue

18 EWAP CATARACT/IOL December 2013 by Kevin L. Waltz, OD, MD The pupil was very small and dilation was limited due to scarring. The pupil was stretched with two opposing metal instruments and then further dilated with the OVD. The phaco is now complete and the eye is ready to receive the IOL. Note the clear cornea, the non-traumatized iris, and the well-centered capsulotomy. These are all possible due to the protective qualities of the OVD. Source (all): Kevin L. Waltz, OD, MD 상처가 있는 작은 동공과 이전에 여과술을 받았던 경우 Small, scarred pupil and previous filtering surgery 섬유주절제술 후의 백내장에 대한 고찰 섬 유주절제술을 받는 환자 수는 일반적으로점차줄어드는추세 지만 1 , 이전에 여과술을 받았던 백내장 환자는 여전히 관찰되고 있다. 예전 의 섬유주절제술은 백내장 수술 시 후방 유 착과 각막 난시 같은 잠재적인 어려움을 동 반했다. 더구나 여과포의 기능이 손상되지 않도록, 수술하는 동안의 움직임을 최소화 하는것이필요하다. 수술을시작할때여러 가지 어려움이 있다면, 아주 미미한 변화라 도 수술 계획에 큰 차질을 줄 수 있다. 외과 의로서, 기기에대한100%의확신이없다면 이런 케이스는 수술하고 싶지 않다. 이전에 녹내장 진단을 받고 양안에 섬 유주절제술을 받은 80세의 백인 남성 환자 가 내원했다. 결론적으로 그는 후방 유착이 있었고, 동공이 잘 확장되지 않았는데, 수 술에 앞서 모양체소대의 상태를 파악하지 못했다. 이전에 환자가 받은 섬유주절제술 은 심각한 각막 난시를 일으켜 toric IOL 을 이용해 보정하고자 했다. 환자는 이런 경우 는 힘든 수술이라는 것을 이해하고 있었다. 수정체낭과 모양소대는 toric IOL 삽입을 위해 온전히 보존되어야 했다. 나는 수술 일까지 모양소대와 수정체낭을 평가할 수 없었다. 수술에대한불확실성과복잡함에대해 환자가깊이알고있었기때문에, 나는방향 을 바꾸어 그를 위해 최선의 결과를 낼 수 있는 방법을 계획하기 시작했다. 그리고 그러한 수술에는 점탄물질 사용이 필요했 다. 나는 수술 초반부에 Healon Endocoat (Abbott Medical Optics, AMO, Santa Ana, Calif., USA)를 사용하기로 결정했다. 나는 여과포에서 떨어진 이측의 각막 에 투명각막절제와 상부천자를 시행했다. 모든 절개는 녹내장을 동반한 백내장 수술 의 경우에 중요하게 고려되고 있는 과정으 로 결막을 보호하기 위해 투명 각막에서 시 행되었다. 눈의 과도한 외상이나 유리체의 손상으로 인한 문제 등은 여과포의 기능을 떨어뜨릴 수 있다. 더구나 과도한 외상은 술 중 축동을 일으킬 수 있기 때문에 술 전 NSAIDs와 점탄물질의 사용이 필요한 이 유이다. 처음절개후, 전안방은Healon Endocoat 를 사용해 부풀려진다. 안방이 안정화된 후, Kuglen hooks 을 이용한 후방 유착해리가 진행되었다. 동공은 Malyugin ring(Micro Surgical Technology, Redmond, Wash., USA)이 필요 없을 정도로 충분히 확대되 었다. Kuglen hooks 을 이용하여 동공이 확장된 후, Healon Endocoat를 조금 더 주 사하여 약간 더 확장시켰다. 좋은 분산형 점탄물질은 술 중 동공을 계속해서 안정화 시켜 준다. 그러고 나서 일반적인 방법으 로 수성박리를 한 후 낭절개술을 진행했다. 동공이 충분히 확대되지 않았으므로, 나는 phaco 핸드피스와홍채사이에점탄물질을 좀 더 주입하여 마찰과 이어지는 홍채 위 축을 억제할 수 있도록 했다. 점탄물질의 분산 성질은 원하는 위치에 머무르도록 해 준다. 동공이 열려있도록 해주고 안방에서 안정감을 유지하기 위한 점탄 물질의 사용 은 수술이 효과적으로 그리고 재빨리 끝 날 수 있도록 도와준다. Phaco power는 점 진적으로 제어가 용이한 방식이어야 하며, 유체의흐름은최소한이되도록하여야한다. 이는 동공이 작아져 Malyugin ring을 사 용하여야 한다거나, 여과포의 기능이 소실 되거나 시야 확보가 어려워져 수정체낭의 손상이 일어나는 등의 부작용을 줄이기 위 함이다. Phaco power도 강력하고 이러한 제어도 용이한 WhiteStar(AMO)를 사용한 다. 이장비의유체는매우안정적이어수정 체를 효과적이고 집중적으로 제거할 수 있 도록해주어합병성백내장을매우편안하게 할 수 있도록 도와 준다. 나는 전체적인 상황을 조절할 수 있 도록 해주는 Dewey Radius Phaco Tip (Innova Medical, Toronto, Canada)를 사용한다. 백내장 수정체가 제거된 후, 시 축과 순 난시 도수를 측정하기 위해 나는 ORA 술 중 수차분석기를 사용하여 눈을 스 캔한다. 이 새로운 측정법은 수술 전 측정 한 것과 다르게 적절한 Toric lens를 선택 하도록 해 준다. 렌즈가 일단 삽입되면, 축 과 도수를 확정하기 위해 ORA 시스템을 사용했다. 이 환자의 이후 치료는 1일 후, 1주 후 그리고 1개월 후 정기적으로 진행 되었다. 수술 후 하루가 지난 다음, 20/20 의 시력을 보였으며 안압은 십대로 나와 술 전 보다 약간 낮았다. 술자는 매우 복잡한 수술에 있어서도 좋은 결과가 나올 수 있 다는 것을 알고 있지만, 여기엔 조금의 실 수도 허용되지 않는다. Toric IOL 을 이용 한 좋은 수술 결과는 정확성을 요구할 뿐 만 아니라, 축소 동공과 이미 있는 여과포 가 더 복잡하게 만들 수 있다. 만약 점탄물 질이 필요한 만큼 그 기능을 못하거나 고르 지 못한 유체가 너무 과한 외상을 만들어내 는 경우, 수술 계획은 수정되어야 할 수도 있고, Toric lens의 사용을 표기해야 할 수 도 있다. 그동안 장비와 도구를 사용하면서 얻은 자신감과 편안함은 복잡한 수술을 시 작하기에 앞서 가장 중요하게 생각해야 될 일이다. EWAP Reference 1. Ramulu PY, Corcoran KJ, Corcoran SL, Robin AL. Utilization of various glaucoma surgeries and procedures in Medicare bene- ficiaries from 1995 to 2004. Ophthalmology. 2007;114(12):2265-2270. Editors’ note: Dr. Waltz is a partner with Eye Surgeons of Indiana. He has finan- cial interests with AMO. Contact information Waltz: kwaltz56@gmail.com