EyeWorld Korea March 2012 Issue

57 EW PHARMA FOCUS March 2012 디자이너 스테로이드, 그리고 새로운 항염증제 최 신phaco술식이있다고해서모든 문제가 해결되는 것은 아니다. “의사에게는 여전히 스테로이드 제제와 NSAID가 필요합니다.”라고 Terrence P. O’Brien, MD (Bascom Palmer Eye Institute, Miller School of Medicine, University of Miami, Miami, Fla., USA)는 말한다. 염증은 항상 발생하고 깨진 균형 을 맞추려면 스테로이드제가 필요하다. 마찬가지로 술 중 NSAID 투여로 염증을 줄일수는있지만그자체로는충분한의미가 없다. “의사들은 비스테로이드성 제제만을 가지고 어떻게 해보려 하지만 그렇게 하면 환자에게 리바운드가 생기거나 병리 또는 염증이 더 심해지는 경우가 많다.”라고 Dr. O’Brien은 말했다. 스테로이드 파워 Steroid power Prednisolone acetate (Pred Forte, Allergan, Irvine, Calif., USA), Lotemax (loteprednol, Bausch + Lomb, Rochester, NY, USA), 그리고 Durezol (diflupred- nate, Alcon, Fort Worth, Texas, USA/ Hünenberg, Switzerland)과 같은 스테 로이드제는 아직도 백내장 술식의 핵심 요소다. 그러나 이들 제제가 다 똑같은 것은 아니다. William Trattler, MD (director of cornea, Center for Excellence in Eye Care, Miami, Fla., USA)는 prednisolone acetate를 ‘항상 찾게 되는’ 약이라고 말 한다. “아마 백내장 수술 중, 그리고 전후 로 가장 많이 사용되는 스테로이드일 것 입니다.” 그는 통상 일반 백내장 사례에 prednisolone acetate를 사용한다. Dr. O’Brien은 prednisolone acetate가 한동안 “corticosteroid의 원형”이었다는 의견에 동의했다. 그러나 이 제제가 용액이라기 보다는 현탁액에 가깝기 때문에 목적한 효과를 내려면 투여 전에 흔들어야 한다 는 것이 단점이라고 지적했다. 이와는 대조 적으로 prednisolone acetate보다 나중에 나온 안과 corticosteroid인 diflupred- nate는 emulsion이다. 따라서 각 점적액 방울에 들어 있는 활성 약물의 양은 일정하다. “difluprednate는 염증 제어 효과가 술식의 흐름을 바꾸는 한 방울 Not just a drop in the phaco bucket Maxine Lipner Senior EyeWorld Contributing Editor prednisolone acetate보다 좋습니다.” 라고 Dr. O’Brien은 말한다. 뿐만 아니라 prednisolone acetate보다 적은 양으로도 더 강력한 효과를 낼 수 있다는 것이 입증돼 왔다고 그는 덧붙였다. Dr. Trattler는 가장 강력한 항염증 효과를 내는 것은 difluprednate라는 입장 이다. “백내장이 클 경우 효과를 볼 수 있습니다.” 당뇨나 Fuch’s 이영양증이 있어 백내장 수술 후 염증이 발생할 가능성이 더 큰 환자에게도 도움이 될 수 있다. 같은 이유에서 Dr. O’Brien은 보다 어려운 백내장 수술을 대비해 diflupred- nate을 비축해 두곤 한다. “조작을 더 많이 해야 하는 수술이 닥치면 바로 이때 difluprednate만의 특별한 장점을 확인할 수 있습니다. 그만큼 강력하죠.” 한편, loteprednol은 prednisolone의 부작용을 분석한 후 분자 설계 단계로 돌아가 이러한 부작용을 피할 목적으로 합성된 디자이너 스테로이드다. “이전에 비해 부작용이 거의 없습니다. cortico- steroid 메커니즘으로 작용하지만 화학 구조가 다르기 때문에 백내장을 유발하지 않습니다.” 그러나이것이prednisolone만큼강력 한가에 대한 의문은 계속 있어 왔다. Dr. O’Brien은, “그 둘의 효과가 동일하다는 근거를 제시하는 일부 연구 결과가 있습니다. 그러나 우리 대부분은 실제 임상을 통해 difluprednate가 pred보다 약간 덜 효과적이라고 생각합니다. 그러나 안압을 덜 증가시키는 경향이 있습니다.” 라고 말했다. 그는 고려해야 할 발병 전 조건이 없다면 loteprednol이 일반 백내장 수술 에서 대단히 유용하다는 입장이다. “증진된 항염증 효과에 안정성까지 더해진 참 좋은 제제입니다.”라고 Dr. O’Brien은 말했다. loteprednol는 백내장 또는 안압 급상승 등을 유발하지 않기 때문에 장기간 스테로이드 제제를 투여 받고 있는 낮은 연령의 자연 수정체 환자에게 특히 좋다. Dr. Trattler 역시 안압 문제가 있거나 녹내장 제제를 투여받고 있는 환자를 위해 loteprednol를 비축하고 있다. “loteprednol 의 가장 큰 장점은 안압에 보다 민감한 사람들에게 효과가 있다는 것입니다.” NSAID 옹호론 NSAID protection 균형을 깨지 않으려면 NSAID 사용 역시 똑같이 중요하다. “NSAID는 망막 보호에 중요한 역할을 하기 때문에 CME 를 예방하는 데 도움이 됩니다.”라고 Dr. Trattler는 말했다. 게다가 진통 효과도 있다. FDA의 Acuvail (ketorolac 0.45%, Allergan) 임상 시험 연구진의 일원이기도 했던 Dr. Trattler는 이 약물이 윤활 및 각막을 보호하는 효과가 있다고 생각한다. “carboxymethylcellulose로 구성돼 있기 때문에 윤활제가 들어 있는 거에요. 하루에 두 번을 권고합니다. 투여하고 나면 기존의 Acular (Allergan)에 비해 두 배나 많은 비스테로이드성 제제가 눈으로 가는 겁니다. 하지만 고유의 윤활 특성 때문에 오히려 더 안전합니다.” 또 다른 안과용 NSAID인 Nevanac (nepafenac, Alcon)는 안구 표면에 보다 적은 독성을 미친다. “Nevanac은 각막 파괴를유도할수있는일부비스테로이드성 제제의 독성을 감소시킬 목적으로 특별히 설계된 전구 약물 화학식을 가지고 있습 니다.”라고 Dr. O’Brien은 말했다. 이 약물 은 눈물막과 각막에 존재하는 효소와 반응, 활성형으로 변화한다. “제제를 투여 하면 이들 가수 분해 효소는 nepafenac을 활상상태인 amfenac으로변환한다. Dr. O’Brien은 이 메커니즘을 안구에 강력 한 효과를 미치는 이 약물을 국소 투여 하면서도 안구 표면 자극을 줄일 수 있는 방법으로 보고 있다. 회사는 지금도 nevanac 샘플을 생산 한다. Durezol이 등장하기 전 prednisolone acetate이 생산됐던 것과 마찬가지다. 그러나 Dr. O’Brien은 이러한 샘플 생산도 곧 중단될 것이라고 예상한다. 그는 이러한 상황이 의사들에겐 “소피의 선택”이 될 것으로 보고 있다. 유명 회사 의약품의 가격은 문제가 되지만 효과가 좋은 항생제 는 필요하기 때문에 현재 어떤 대형 제약사 약물이 가장 절실한지 선택해야 한다. Bromday (bromfenac ophthalmic solution, ISTA Pharmaceuticals, Irvine, Calif., USA) 의 투약 일정은 매력적이다. Dr. Trattler는 acular보다 이 제제를 더 많이 쓴다. acular는 하루 두 번 투약해야 하지만 bromday는 하루에 한 번만 투약하면 되기 때문이다. Steven M. Silverstein, MD (associate clinical professor, University of Missouri School of Medicine, Columbia, Mo., USA, and Kansas City University of Medicine and Biosciences, Mo., USA)에 의하면 prolensa (bromfenac ophthalmic solution, ISTA Pharmaceuticals)라는 새로운 NSAID가 현재 FDA에서 심의 중이다. “prolensa는 새로 개발된 최적의 화학식을 가지고 있으며 하루에 한번의 투여로 bromfenac과 최소한 동등한 효능 을 가지면서 농도는 더 낮습니다.” 환자가 약물을 복용하는 빈도가 낮을수록 환자는 복약 지도를 보다 열심히 준수하고 따라서 안구 표면에는 더 좋다. Dr. Silverstein은 이 약물의 미래에 대해 낙관적이다. “3단계 연구 결과는 Brom- day가 FDA 승인을 받았을 때 나왔던 모든 연구 결과와 높은 상관관계가 있었습니다. 최소한 같은 결과가 나왔으며 낮은 농도 에서는 더 좋았습니다.” 박사의 희망은 prolensa가 빨리 승인 을 받아 상용화되는 것이다. “ISTA는 2012 년 1사분기에 가능한 한 빨리 NDA 신청을 한다는 것이 ISTA의 계획입니다. 회사는 올해 말 또는 내년 초에 제품을 출시하기를 바라고 있습니다.” 선택적 글루코코티코이드 작용물질 (selective glucocorticoid agonist, SEGRA) 제제 역시 출시를 앞두고 있다. “이 약물은 효과가 입증된 항염증제제 및 기존 글루코코티코이드 제제의 면역 조절 특성을 그대로 살리면서도 부작용을 거의 제거할 수 있도록 설계됐습니다. 이러한 효능이 있다는 것은 바람직한 일로 보입니다. 그러나 이들은 비스테로이드성 구조를 하고 있기 때문에 스테로이드성 제제의부정적효과는갖고있지않습니다.” Dr. O’Brien의 설명이다. EW Editors’ note: Dr. O’Brien is an ad hoc non-salaried consultant for Alcon, Allergan, and Bausch + Lomb. Dr. Silverstein has financial interests with Alcon, Allergan, and ISTA. Dr. Trattler has financial interests with Alcon, Allergan, Bausch + Lomb, and ISTA. Contact information O’Brien: 561-515-1544, tobrien@med.miami.edu Silverstein: 816-358-3600, ssilverstein@silversteineyecenters.com Trattler: 305-598-2020, wtrattler@gmail.com