EyeWorld Korea March 2012 Issue

52 March 2012 EW RETINA 환자들이 이들 약물을 투여 받는 기간은 통상 1-3개월이라고 그는 말했다. Dr. Verdier는 NSAID 복제약 사용을 선호한다고 강조했다. “보다 값이 비싸 더라도 거부할 수 없는 강력한 장점이 있다면 non-generic을 쓰겠습니다. 하지만 NSAID 복제 약들은 환자들의 재정적 건강 역시 고려해 만들어진 모양입니다.” 그는 또한 NSAID의 최적 투여량을 제조자의 지시와 달리 자신의 재량껏 결정 한다고 말했다. 이를테면 nepafenac은 제조자는 하루에 세 번이라고 했지만 하루 에 두 번, ketorolac도 제조자는 하루에 네 번이라고 했지만 자신은 두 번 투약하는 등이다. 급성 CME 치료 Treating acute CME 술 후 급성 CME가 관찰되면 안구 후면의 유리체 등에 다른 해부학적 결함 이 발생하지 않았는지 확인하라고 Dr. Devgan은 조언한다. 다른 이상이 없으면 국소 NSAID를 투여하고 매주 OCT 검사로 환자의 경과를 관찰한다. 최고조 후 보통 1-2주 이내에 개선이 관찰되지만 이후로도 수 주일 동안 약물을 더 투여한다고 말했다. Dr. Devgan은 Bromday, Acular, Nevanac 등의 NSAID를 쓰며 가끔 generic 처방을 하기도 한다. 그러나 NSAI가 별 효과가없다고판단되는경우 prednisolone acetate 1% (Pred Forte, Allergan)나 Durezol (difluprednate ophthalmic su- spension 0.05%, Alcon)와 같은 국소 스테로이드제를 쓰기도 한다. Dr. Verdier 역시 급성 CME에 대해 이와 유사한 방식으로 처방한다며 치료 과정 후 1-3개월에 걸쳐 투여량을 줄여 간다고 덧붙였다. “내 치료방식으로 환자 상태가 개선되지 않을 경우 즉시 망막 전문의에게 조언을 구합니다.” Diamox (acetazolamide, Duramed, Cincinnati, Ohio, USA) 역시 CME 치료제 로 사용된다고 Dr. Devgan은 말했다. “Diamox는 정제로서 두개내압과 IOP를 낮추는 역할을 합니다. 또 황반 부종에도 효과가 있습니다.” Dr. Warren도 NSAID를 하루 3회, 6주일 동안 투여하고 Durezol 등의 스테로이드성 안구 주위 소염제를 함께 써서 CME를 치료하고 있다. 박사는 triam- cinolone 4 mg를 테논낭하 주사하고 국소 스테로이드제 투여를 중단하며 필요할 경우 NSAID는 6주일 동안 더 투여한다. “보통 약 6주일이면 개선이 관찰됩니다.” CME 치료와 관련, 주사를 통해 국소 치료 효과를 얻는 것이 최근 관심을 끌고 있다고 Dr. Wareen은 말했다. “투약이 보다 간단하고 모두 이 방법을 더 좋아합니다.” 만성 CME 치료 Treating chronic CME 만성 CME는 술 후 3-6개월 사이에 발생할 수 있으며 해결되지 않은 해부학적 결함에 의해 발생한 경우라면 치료하기 만만치 않다고 Dr. Devgan은 말한다. “CME가 발생한 지 오래될수록 예후는 좋지 않습니다. 어떤 일이 일어나고 있는지 환자가 자각하기 쉽지 않거든요.” 당뇨병성 망막 병증이나 포도막염이 있는 환자, 또는 가족력이나 다른 쪽 눈에 병력이 있는 환자는 만성 CME에 보다 취약하다고 그는 지적했다. Dr. Warren은 지난 2010년 에 발표한 논문에서 유리체강내 triamcinolone 및 bevacizumab (Avastin, Genentech, South San Francisco, Calif., USA) 주입술을 이용한 보다 공격적인 치료 사례를 소개 했다. 연구를 위해 39명의 환자를 무작위 추출, 4 종의 국소 NSAID 또는 위약을 4개월동안투약했다. 12 및 16주후, NSAID, 특히 nepafena 및 bromfenac을 투여한 환자 군의 망막 두께는 위약을 투여한 환자 군에 비해 유의하게 감소했다. EW Editors’ note: Dr. Devgan has financial interests with Alcon, Ista Pharmaceuticals, and Bausch + Lomb (Rochester, NY, USA). Dr. Warren has financial interests with Alcon, Dutch Ophthalmic Research Center (Zuidland, The Netherlands), and Genentech. Dr. Verdier has no financial interests related to this article. Contact information Devgan: 800-337-1969, devgan@gmail.com Verdier: 616-949-2001, daverdier@aol.com Warren: kwarren@warrenretina.com Chul Young CHOI, MD Assistant Professor, School of Medicine, Sung Kyun Kwan University Cornea & Refractive Surgery Services, Department of Ophthalmology, Kangbuk Samsung Hospital 108 Pyoung Dong, Jongno-Ku, Seoul, Korea, 110-746 Tel. no. +82-2-2001-2444 Fax no. +82-2-2001-2262 sashimi0@naver.com 인 공수정체 포낭 황반 부종(pseudophakic cystoids macular edema, PCME)는 백내장 수술을 받은 지 20년 이상이 지난 뒤 발생하는 갑작스런 시력 상실의 흔한 원인이다. 백내장 수술 기술과 관련 기기는 계속 발전했지만 이 문제는 아직 해결되지 않았다. PCME의 발병 기제는 아직 완전히 밝혀지지 않았으며 다만 prostaglandin이나 leukotriene과 같은 다양한 매개체를 동반하는 수술 후 염증이 주 원인인 것으로 추측되고 있다. PCME의 위험 인자로는 노화, 유리체 손실 또는 감돈(incarceration), 인공 수정체 탈구, 활성 포도막염, 당뇨, 그리고 기존 반대안CME 이력 등이 있다. 국소 비스테로이드성 항염증 제제(topical nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)는 안전하고 효능이 우수한 예방제이며 동시에 치료제다. ketorolac, diclofenac 및 보다 최근에 개발된 NSAID (bromfenac, nepafenac 등)를 국소 투여하는 방법이 현재 PCME 예방법으로 사용되고 있다. valdecoxib나 rofecoxib 등, COX-2 억제제의 경구 투여는 아직 FDA 승인을 취득하지 못한 예방 및 치료법이므로 부작용에 주의해야 한다. Diclofenac을 유리체강 내에 1회 주사하는 방법으로 PCME 치료의 가능성을 보여준 연구가 발표됐다(Soheilian et al. Retina 2010; 30:509-515). 그러나 PCME 치료를 목적으로 하는 NSAID 유리체강 내 주사의 효과성 및 안전성에 대한 논란은 계속되고 있다. 부신 피질 스테로이드 제제 역시 PCME 치료에 널리 사용되고 있으며 다양한 방법으로 투여된다. 부신 피질 스테로이드 제제를 복합 투여할 경우 각 제제를 따로 사용할 때보다 효과가 크다는 것이 입증되고 있다. 그러나 안압 상승 및 안내염에 대한 잠재적 위험으로 인해 부신 피질 스테로이드 제제의 사용은 제한돼 있다. 탄산 무수화 효소(carbonic anhydrase) 억제제(acetazolamide)는 망막하 공간으로부터 망막 색소 상피(retinal pigment epithelium)에 걸쳐 액체를 재흡수하는 데 도움이 될 가능성이 있다. 그러나 탄산 무수화 효소 억제제가 PCME의 예방 또는 치료에 긍정적 효과를 미친다는 것을 입증할 수 있는 무작위 배정 연구는 아직 수행된 바 없다. 최근, bevacizumab과 같은 혈관 내피 성장 인자(VEFG) 차단제가 재발성 PCME 환자 치료에 효과적이고 안전하다는 결과를 보여주는 일부 연구가 있었다. 그러나 유리체강 내 주사된 anti-VEGF가 PCME를 치료하는 역할을 한다는 사실은 아직 입증되지 않았다. 일부 만성 병증에서는 유리체강에서 유리체 황반 유착 및 다양한 염증 매개체를 제거하기 위해 유리체 절제술을 사용하기도 한다. 국소 NSAID를 이용한 일반 예방법을 통해 후안부에서 예기치 않게 발생하는 문제를 추가적으로 방지할 수 있다. 그러나 해당 약물의 부작용 가능성을 염두에 두고 또한 PCME의 자연 경과도 인식해야 한다. 많은 PCME 환자(최대 80%)가 특별한 치료 없이도 자연적으로 치유된다. 따라서 고위험군에게는 국소 NSAID 예방법을 선택적으로 적용하는 것이 좋다. Editors’ note: Dr. Choi has no financial interests related to his comments. Views from Asia-Pacific CME의 예방 - from page 51