EyeWorld Korea March 2012 Issue

48 EW RETINA March 2012 백내장 환자의 망막 박리 위험 평가 Evaluating the risks of retinal detachment in cataract patients Michelle Dalton EyeWorld Contributing Editor 가족력과 근시는 망막 박리 위험성을 높이는 가장 중요한 인자다. 열공과 원공 치료의 시기와 여부에 대한 망막 전문가의 의견을 들어본다 망 막 박리(retinal detachment, RD)는 고도 근시 환자에서 잘 발생한다. RD 가족력이 있거나 환자 자신의 다른 눈에 이미 RD가 있을 경우 발병 위험은 더 커진다. 이러한 환자 를 치료할 경우 백내장 수술 전에 행해 지는 정상적인 술 전 검사 과정에서 망막 주변부를 검사할 때 각별한 주의를 기울 여야 한다고 망막 전문의들은 조언한다. 굴절 수정체 교환술로 IOL을 삽입한 환자 역시 고위험군에 속한다. 유리체 상실 또는 낭파열을 수반하는 복잡한 백내장 수술에서도 RD가 발달할 위험성이 커진다. 굴절 수술을 받고 더 이상 스스로를 난시 라고 생각하지 않는 사람 역시 고위험군 이다. 이들의 눈은 해부학적으로 여전히 길고 위험에 처해 있다고 망막 전문의들은 말한다. 수술에 쏟는 정성과 노력에 상관 없이 RD가 발생하는 경우도 있다. RD의 징후와 증상에 대해 환자들에게 알려주면 완전히 떨어져 나간 박리로 발전하기 전 단계에서 열공을 발견하는 데 큰 도움이 된다고 전문가들은 말한다. “환자들이 RD의 징후와 증상을 인식하게 된다면 예전처럼 비문증을 무시 하며 살아가지는 않게 될 것입니다.”라고 David S. Boyer, MD (clinical professor of ophthalmology, Keck School of Medicine, University of Southern Cali- fornia, Los Angeles, Calif., USA)는 말한다. “창상 강도 역시 중요하기는 마찬 가집니다. 환자가 투명 각막 절개술로 백내장 수술을 받았고 창상에 유리체가 끼어있으면이것도망막열공의위험인자가 됩니다.”라고 Andrew A. Moshfeghi, MD (assistant professor of ophthalmology and medical director, Bascom Palmer Eye Institute, Palm Beach Gardens, Fla., USA)는 말했다. 환자의 위험 인자가 늘어나면 실리콘 IOL 및 multifocal IOL 역시 망막 관찰을 방해하기 때문에 망막 박리 치료를 더 어렵게 할 수 있다. Amani Fawzi, MD (associate professor of ophthalmology, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, Ill., USA)의 견해다. 환자의 나이가 어려도 위험이 증가할 수있다고 Jay M. Stewart, MD (associate professor of ophthalmology, School of Medicine, University of California, San Francisco, Calif., USA)는 말한다. “Ripandelli가 이끄는 연구진이 2007년 Ophthalmology 에 게재한 논문에 따르면 어린 환자는 백내장 수술을 받은 후 망막 박리가 발달할 가능성이 보다 높으며 술 후 후유리체 박리 역시 대부분 어린 환자에서 발생합니다.” 환자가 “RD 증상을 자각하지 못하여 병리 진행 과정에서 너무 늦게” 치료를 받게 되는 경우 치료 결과가 나쁠 가능성이 가장 높다고 Dr. Stewart는 말한다. “RD로 인해 중앙 시력에 문제가 생긴 후라면 수술 결과는 그다지 좋지 않습니다.” Dr. Fawzi도 이 의견에 동의한다. 박사는 전안부 술자가 환자에게 백내장 수술 후 수 주 내로 혹시 모를 시야에서 비문증, 빛의 깜빡임, 또는 커튼/베일 등이 나타나는 것에 신경을 써야 한다고 환자를 교육하여야 함을 강조했다. 무엇을 언제 치료하는가 What to treat and when 망막 주변부에 의심되는 병변이 관찰되면 검사와 관찰이 필요하다고 Dr. Stewart는 말한다. 망막 열공은 환자가 백내장 수술을 받기 전 치료해야 한다. 이에 관해 Dr. Boyer는, 열공이 발생하면 다른 어떤 수술을 받기 전 “수 주일” 동안의 치유 기간을 두는 것이 좋다고 조언했다. “열공이 발생한 환자는 박리로 발전할 위험이 대단히 커집니다. 레이저 술식을 사용하면 17-18일 내로 접착이 80%가량 회복됩니다.” 충분한 양의 망막 반흔이 있지 않은 이상 말굽모양(horseshoe) 망막 열공은 대부분 즉시 치료해야 한다고 Dr. Moshfeghi 는 말한다. Dr. Fawzi와 Dr. Stewart는 보다 신중 한 입장이다. 이들은 무증상 환자를 치료 하느니 경과를 지켜보겠다고 강조했다. “대부분의 경우에 있어 뚜렷한 가족력 또는 이를테면 Marfan 증후군과 같이 이와 관련한 의학적 조건이 없는 무증상 환자에서 우연히 발견되는 천공은 치료할 필요가 없습니다.”라고 Dr. Stewart는 말했다. 모두가 이 의견에 동의한다. 그러나 열공은 그 형상과 관계 없이 큰 원공보다 문제가 심각하다. “사람들은 위축성 원공을 가진 채 평생을 그냥 살아갑니다. 치료할 필요가 없어요.”라고 Dr. Moshfeghi는 말했다. 격자변성에 대한 논란 What about lattice? 가장 흔하게 관찰되는 망막 주변 변화의 하나인 격자 변성(lattice)는 RD의 원인이 될 수도, 되지 않을 수도 있다. 그런 만큼 치료법 역시 논란거리다. Dr. Moshfeghi는 “격자변성은 RD 가 발달하는 안구에서 흔히 발견되지만 병인은 아닙니다. 전체 인구의 10-15%는 격자를 갖고 있습니다.”라고 말한다. Dr. Boyer는, “격자변성은 환자를 약간 더 위험한 상황으로 만듭니다. 격자는 상염색체 우성이며 발현도가 다양합니다.” 라고 말한다. “모든 RD의 약 1/3은 내부에 격자변성이 있습니다. 그리고 이중 18-20% 의 격자에는 원공이 있습니다.” Dr. Stewart는 치료를 결정하려면 다양한 상황을 고려해야 한다고 말한다. “격자변성이 관찰되고 후 유리체 박리가 발생한 적이 있는 환자라면 백내장 수술로 인해 박리가 발생할 위험은 낮습니다. 격자 변성이 있는데 PVD가 없다면 위험이 큽니다.” 세극 등 현미경은 PVD가 확실하게 존재했는지 확인하는 데 큰 도움이 되지 않는다고 한다. 박사는 B-scan 초음파를 사용하는 것이 좋다고 조언했다. 치료 전략 Treatment strategies 공막 돌륭술(scleral buckle), 기체 망막 유착술(pneumatic retinopexy), 그리고 유리체 절제술(vitrectomy; 공막 돌륭술을 수반할 수도, 수반하지 않을 수도 있음)이 가장 중요한 세 가지 치료법이며 요약 • 고도 근시, 연령, 가족력, 반대 쪽 안구의 이력은 모두 망막 박리를 발달시킬 수 있는 위험 인자다. • 수술 결과를 보다 향상시키려면 환자 교육이 필수적이다. 환자가 보다 일찍 증상을 자각할수록 치료 후 결과가 향상될 가능성이 높아진다. • 일차 유리체 절제술은 자연 수정체 환자뿐 아니라 모든 환자에서 RD 치료 술식으로 확산되고 있다. An example of a macula-off retinal detachment Source: David S. Boyer, MD continued on page 53