EyeWorld Korea March 2012 Issue

47 EW RETINA March 2012 “백내장의 밀도 때문에 술 전 레이저 조사로는 양호한 치료 결과를 얻지 못할 겁니다. 수정체의 불투명도가 방해가 되기 때문입니다.” 환자의 백내장이 고밀도이고 DME 의 존재가 의심될 경우, Dr. Mahmoud는 PAM 시험을 해보는 것이 좋다고 조언했다. 물론 이 시험이 항상 신뢰할만한 결과를 내 놓는 것은 아니다. OCT를 시도해 볼 수 도 있다. 그러나 상태가 매우 나쁘다면 OCT 로는 측정이 불가능할 수도 있다고 박사는 덧붙였다. Dr. Loewenstein은 “이 연구에는 논란 이 있습니다. 그러나 합병증이 발생하지 않는 일반적인 phaco가 DME에 미치는 영향이 있다 하더라도 그 영향은 아마 미약할겁니다.”라며 “이영향은시력보다는 OCT로 측정한 황반 중앙부 두께 수치에 더 영향을 미칠 것입니다. 물론 이것 역시 일시적인 현상에 불과합니다. 황반 중앙부가 이렇게 두꺼워지는 현상은 술 후 6주 이내에 주로 발생하며 술 후 6개월이 지나면 DME가 있는 환자와 없는 환자의 두께에는 차이가 없다는 것을 보여주는 연구도 있습니다.”라고 덧붙였다. Dr. Mahmoud는 2009년 Ophthalmology 에 게재된 또 다른 연구를 인용했다 (2009 Jun; 116(6):1151-7). 저자들은 baseline 에 DME가 발달한 환자들을 무작위로 두 군으로 나눈 후 관찰했다. 첫째 군은 phaco 와 Avastin (bevacizumab, Genentech, South San Francisco, Calif., USA) 주사를 병행했고 둘째 군은 phaco만 시행했다. “술 후 3개월이 지나자 두 군 모두에서 유의한 개선이 관찰됐습니다. 그러나 이때, Avastin을 주사한 군은 유의하게 높은 시력을 나타냈고 OCT로 측정된 망막 두께 역시 훨씬 감소했습니다. 이것을 어떻게 설명할 수 있을까요? 술 중 또는 술 전 주사한 치료약 중 하나가 DME 환자의 단기 및 장기 결과에 영향을 미쳤다고 판단할 수 있습니다.” 뿐만 아니라 백내장 수술의 예후는 수술 중 염증 상태에 따라서도 달라진다고 Dr. Telaner는 말했다. “염증이 심할수록 황반 부종이 증가 합니다. 따라서 환자에게 이미 DME가 일부 있었다면 상태가 더 심해지겠죠. 없었 더라도 생길 겁니다. 원래 DME가 있었다면 염증에 의해 상태가 악화될 것을 대비해야 합니다.” 다초점 IOL The trick with multifocal IOLs 백내장수술후당뇨환자에게 multifocal IOL을 삽입해야 하느냐는 질문에 Dr. Mahmoud는 분명한 답을 하지 않았다. 대신 발생할 수 있는 문제를 잘 인식하고 있어야 한다고 조언한다. “컨택트 렌즈를 이용하여 망막이 잘 보여야 DME 치료를 위한 국소 레이저 응고술(focal laser)을 잘 시행할 수 있습니다. Multifocal 수정체에서는 관점이 이와 다릅니다. 국소 레이저 응고술에서는 최근 PASCAL 레이저를 많이 씁니다. 황반 부종이 있는 당뇨 환자에게 이 레이저 장비를 쓸 경우, 그리고 해당 환자의 안구에 다초점 렌즈가 삽입돼 있을 경우 특별한 주의를 기울이고 따로 연구해서 안전을 확인해야 합니다. Multifocal 수정체의 굴절 메커니즘은 다르기 때문입니다.” Dr. Mahmoud는 다른 레이저 장비에 대한충분한안전자료를확보하기전까지는 “일반적인 단일점 레이저 (regular, single- spot laser)”를 사용하라고 조언한다. “여러분은 각 조사점에서 multifocal 수정체의 중심 또는 다른 부분을 관찰하려 할 것입니다. 이때 해당 조사점의 초점을 망막에 정확히 맞추고 안전하게 레이져를 조사해야 합니다.” 레이저 치료 과정에서 코가 방해가 되지 않도록 환자 머리 위치를 조정하면 보다 쉽게 가시화할 수 있다. 이렇게 하면 유리체 절제술 프로브와 기타 사용되는 기구로 비측에 보다 쉽게 접근할 수 있다. “일반적으로 peeling이 수반되는 술식을 행할 때 술자들은 가능한 머리를 똑바로 두어 황반에 보다 쉽게 초점을 맞추고 막을 안전하게 벗겨 내며 머리가 기울어지지 않도록 합니다. 환자가 multifocal 수정체를 삽입하고 있을 경우 이 과정은 더 중요합니다. 이럴 경우 multifocal IOL의 중심부를 통과해 초점을 맞춰야 하기 때문에 안전한 peeling를 위해서는 머리를 똑바로 해야 합니다.” EW Editors’ note: The doctors interviewed have no financial interests related to this article. Contact information Loewenstein: john_loewenstein@meei.harvard.edu Mahmoud: thmahmoud@yahoo.com Telander: david.telander@yahoo.com 을 읽는다. 이어지는 지침서의 내용은 다음과 같다. “해독하기 힘든 문자열에 도착하면 광선을 다른 영역으로 천천히 옮기십시오. 때로는 동공의 새로운 사분면, 심지어는 중심이 천천히 퍼질 수도 있습니다. 환자가 더 작은 숫자 또는 글자를 해독할 수 없다는 확신이 들 때까지 환자가 문자를 읽도록 계속 격려하거나 광선의 위치를 꾸준히 재조정하십시오.” PAM 시험의 궁극적 신뢰도에 대한 임상의의 의견은 두 갈래로 나뉜다. Anne Fung, MD (Pacific Eye Associ- ates, California Pacific Medical Center, San Francisco, Calif., USA) 는 “비교적 신뢰도가 높습니다. 환자를 구분하는 데 도움이 됩니다. 많은 환자가 그 정도로 잘 회복됩니다. 또 내 경험에 의하면 이 시험 결과는백내장수술후결과를반영합니다.” Dr. Ober는 자신도 PAM 시험을 하지 만 “그다지 정교하지는 않은 시험”이라고 평가한다. “PAM은 여러 요인으로 인해 시력을 실제보다 낮게 추산합니다. 실제보다 높게 측정된 경우는 거의 본 적이 없습니다. 물론 술 중 일부 다른 요인이 변화하지 않았다고 확신할 수는 없죠. 대략적인 추산치 일 뿐이지만 가끔PAM 시험에서 황반 부종이 있는 환자의 시력이 PAM 없이 측정한 시력보다 높았던 적이 있습니다. 심지어는 백내장 수술 후에도요.” Dr. Reichel은 PAM 시험을 “전혀 신뢰할 수 없는” 방법이라고 생각한다고 말했다. “PAM 시험 결과가 negative로 나왔 다고 해서 해당 피시험자가 백내장 수술 후에도 좋지 않은 시력을 갖게 된다는 뜻은 아닙니다. PAM은 지금까지도 백내장 수술에 관한 한 최고의 시력 결정 방법임이 분명합니다. 그러나 황반 변성이 있는 환자는 시험 결과에서도 여전히 시력이 좋지 않다고 평가될 수 있습니다.” EW Editors’ note: Drs. Fung, Ober, and Reichel have no financial interests related to this article. Contact information Fung: 415-923-3918, annefungmd@yahoo.com Ober: 757-622-2200, obermike@gmail.com Reichel: 617-636-1648, ereichel@tuftsmedicalcenter.org 말한다. “Multifocal IOL을 쓰든, 일반 IOL 또는 toric IOL을 쓰든, 사용하는 IOL로 인해 큰 차이가 발생하는 것 같지는 않습니다. 문제는 우리가 환자의 시력 상태를 설명할 수 있는가, 그리고 시력이 일부 상실된 원인이 황반 변성 때문이라는 것을 확신할 수 있습니다.” 모든 백내장 환자를 대상으로 OCT 검사를 하는 것은 불가능할지 모른다. 특히 건강 보험이나 노인 건강 보험(Medicare) 가 해당 검사료를 부담하지 않을 때 그렇다. 하지만 Dr. Reichel은 망막 전문의와 원활한 업무 관계를 유지하고 또 안구 후면에서 발생하는 변화를 계속 추적할 수 있는 기기를 잘 다루는 것이 중요하다고 강조했다. “만일 여러분이 포괄적 안과의거나 백내장 수술 경험이 많다면 황반에서 관찰 되는 구조적 변화를 문서로 체계화하면 훌륭한 자료가 될 수 있습니다. 변화를 체계화한 결과물이기 때문에 여러분이 환자에게 수술에 대한 정보를 알려주고 “백내장 수술이 필요합니다. 시력이 크게 좋아질 거에요. 그러나 시력 증진에 한계가 되는 문제가 발생할 수 있습니다. 인간의 안구에는 기본적으로 병리가 존재할 수 있고 이럴 경우 유리체 망막 중재가 필요 합니다’라고 말해야 하기 때문입니다.” 잠재 시력 평가 Vision’s potential tested 술자는 잠재 시력 측정기(potential acuity meter, PAM) 시험을수행, 백내장이 환자의 시력 상실에 얼마나 영향을 미치고 있는지 판단하고 환자의 술 후 잠재 시력을 예측할 수 있다. 시험은 Snellen 시력표를 백내장 안에 낸 작은 ‘바늘 구멍’을 통해 환자의 눈에 투사하는 것으로 시험이 진행된다. 다음, 글자 또는 숫자로 구성된 차트를 황반에 투사, 이 지점의 시력을 측정한다. PAM 시험에 앞서, 의사는 전안부를 검사, 백내장 중 가장 투명한 부분이 어디에 위치하는지를 파악한다. PAM은 세극등 현미경에 장착되며 지침서에 따라 낮은 수준의 배경 조명을 사용한다. 현미경의 광선이 환자 우안의 홍채 에서 초점을 맺게 하고 운전자는 이 초점을 동공으로 이동시키며 해당 과정을 세극등을 통해 관찰한다. 환자는 자신이 할 수 있는 최대한의 범위에서 차트의 문자 및 숫자열 술 전 백내장 - from page 42