EyeWorld Korea March 2012 Issue

44 EW RETINA March 2012 In cases of dry and wet ARMD, anterior segment surgeons and retina specialists may consider teaming up to optimize results Source: Seenu Hariprasad, MD Phaco 가장자리에 미치는 망막의 영향 Retinal ramifications on the phaco edge Maxine Lipner Senior EyeWorld Contributing Editor ARMD가 있어도 백내장 수술을 할 수 있을까 나 쁜 일은 항상 겹치는 법이다. 연령이 높은 환자가 노인성 황반 변성(age-related macular degeneration, ARMD)과 이도 모자라 백내장 진단까지 받았다면 바로 이런 경우다. Prithvi Mruthyunjaya, MD (assistant professor of ophthalmology, Duke Eye Center, Durham, NC, USA)는 ARMD 진단을 받은 환자는 거의 대부분 백내장에도걸린다는사실을발견했다. 이들 환자가 극복해야 할 일련의 과제들이 있다. 담당의는 이들을 위해 무엇을 해야 할까. Dr. Mruthyunjaya는 건성 ARMD 환자에게 이 병리에 달리 적용할 수 있는 자료를 규명해 보이는 것으로 연구를 시작하곤 한다. 그의 설명에 따르면 오래된 문헌은 다소 모순된 사실을 담고 있다. 그렇다고 해도 그는 보고서 Age-Related Eye Disease Study가 생각해 볼만한 좋은 관점을 제공하고 있다고 본다. “대부분의 경우에 있어 나는 백내장 수술이 안전하며 이 수술로 인해 습성 황반 변성이 진행되고 있는 환자가 자연력 또는 병리 그 자체에 의한 위험보다 더 큰 위험을 맞게 될 것이라고는 생각하지는 않습니다.” 그러나 그는 이것이 모든 경우에 다 적용되는 것은 아니라고주의를줬다. “이미한쪽안구에서 병리가 말기에 이르고 해당 안구에서 건성 AMD가 상당 수준 진행된 백내장 환자의 경우 위험성이 있다고 생각합니다.” 그는 일부에서 환자가 설명하는 증상이 황반변성이아니라백내장이라는이유에서 불필요한 백내장 수술을 지나치게 이른 단계에서 받는 사례가 있다고 우려한다. Dr. Mruthyunjaya는 망막 술자인 자신이 보기에는 분명히 백내장 소견을 보이지 않는데도 양안 백내장 수술을 받는 환자를 많이 봐 왔다. “나는 한 쪽 안구에 습성 AMD 또는 말기 고위험군, 비습성 AMD 가 진행된 환자라도 borderline 백내장에 대해서는 증후가 확실하지 않은 한, 그리고 일상 생활을 수행할 수 있을 만큼의 독립 성과 활동 역량이 달린 문제가 아닌 한 백내장 수술을 권하지 않습니다.” Seenu Hariprasad, MD (associate professor and director of clinical research, ophthalmology and visual science department, University of Chicago, Chicago, Ill., USA)는 백내장 수술이 건성 ARMD 진행 발생률을 크게 늘린다는 근거는 미심쩍은 데가 있다고 강조했다. “백내장 수술 후 건성 황반 변성이 진행됐다는 증거는 약간 있습니다. 그러나 백내장 수술 후 건성이 습성 황반 변성으로 전환된다는 타당한 근거는 없거 나 있다 해도 매우 제한적입니다.” 그는 백내장 수술을 받은 후 환자의 상태가 전환된 것으로 보이는 경우 실제로 는 해당 환자가 그 병리를 원래 가지고 있었을 가능성이 있다고 지적했다. “다른 가능성도 있습니다. 연령이 많은 환자의 상태가 어떻게든지 전환됐는데 하필 백내 장 수술을 받은 기간과 겹치는 경우죠. 그 누구든 백내장 수술이 전환의 원인이 된다고 잘라 말할 수 없습니다.” 습성 ARMD에 주의할 것 Weighing wet ARMD 백내장 수술로 인해 습성 ARMD 가 재발할 수 있다는 우려도 있다. Dr. Hariprasad는 습성 ARMD 환자는 제대로 관리만 한다면 백내장 수술을 받아도 좋은 회복 결과를 보일 수 있다는 점을 강조했다. 그는 American Journal of Ophthalmology 2011년 11월호에 게재된, Lucentis (ranibizumab, Genentech, South San Francisco, Calif., USA) 치료 환자에 대한 한 연구를 인용했다. 논문에 의하면 환자가 망막 전문의의 지시를 엄밀히 지켰을 경우 이들의 시력은 Snellen 차트에서 평균 두 줄 이상 향상됐다. 그러나 Dr. Mruthyunjaya는 감염이 황반 변성, 특히 습성 황반 변성에 중요한 역할을 하며 환자를 망칠 수 있다는 견해에 동의하고 있다. “내가 진료하는 병원에서는 활발하게 진행되는 습성 AMD의 소견이 있는 환자를 대상으로 백내장 수술을 하는 일은 거의 없다.” 그는, 환자의 한쪽 눈이 좋고 다른 눈에서 하나 또는 두 줄 이상의 시력향상이 되면 독립적인 활동이 가능한 경우 백내장 제거 수술 권장을 고려한다. 이와 같은 사례를 진행하던 중 Dr. Mruthyunjaya는 습성 AMD의 안정성이 매우 중요하다는 사실을 발견했다. “우리는 수술을 계획할 때 언제 anti-VEGF를 투약하는것이좋을지를두고백내장술자와 협의하곤 합니다.” 그는 보통 anti-VEGF를 백내장 제거와 동시에 또는 시술 후 한 달 내에 투약한다. “우리는 또한 백내장 술자가 국부 비스테로이드성 약물을 적극적으로, 또 스테로이드성 점안액을 장기간에 걸쳐 줄이면서 사용하도록 권장합니다. 이 모든 과정은 수술과 연관될 수 있는 모든 염증을 제어하려는 것을 목적으로 합니다.” Dr. Hariprasad는 백내장 수술을 고려하기 전에 습성 ARMD 환자를 잘 제어할 필요가 있다는 점에 동의한다. 그는 습성 ARMD가 있을 가능성이 있을 경우, 즉 안구 후면으로 혼탁이 관찰되거나 OCT 결과가 정상이 아닌 것으로 평가될 때, 망막 전문의와 조직적으로 일을 진행하는 것이 중요하다고 강조했다. 박사는 “습성 황반 변성 또는 다른 어떤 형태로라도 유리체 황반병리가있는환자를백내장수술했는데 이 환자가 잘 보지 못한다면 여러분은 스스로를 자책하게 될 겁니다.”라며, “이런 요약 • 건성 ARMD 환자의 백내장 수술은 일반적으로 안전하다고 알려져 있으며 습성 ARMD로 전환되지 않는다. • 습성 ARMD 환자는 수정체 유화술 을 통해 시력을 회복할 수 있다. 그러나 이에 타당한 근거가 없다고 보는 사람도 있다. • 백내장을 제거할 때 anti-VEGF를 함께 주사함으로써 습성 ARMD 시술 결과를 최적화할 수 있다.