EyeWorld Korea March 2012 Issue

43 EW RETINA March 2012 LI Xiaorong, MD, PhD Director of Vitreoretinal Department and President, Tianjin Medical University Eye Center No. 251 Fu Kang Road Nankai District Tianjin PRChina 300384 Tel. no. +86-22-58280808 Fax no. +86-22-23346434 xiaorli@163.com 백내장 수술 전 안저 및 수정체 선택 평가 Evaluating fundus and lens choice before cataract surgery 망막의 영향 Retinal ramifications 망 막 상태, 특히 황반 평가는 백내장 수술 전 필요 불가결한 절차다. 백내장 밀도가 높아 안저를 관찰할 수 없는 경우 유리체 망막 이상을 피하기 위해 B-scan초음파를 이용하는 수 밖에 없다. 양안 도상 검안경 또는 비접촉식 세극등 현미경으로도 안저를 비교적 잘 관찰할 수 있지만 이렇게 하다 보면 미세한 황반 병증을 확신하지 못하거나 아예 탐지하지 못하는 문제가 종종 발생한다. 술 전 시각이 의사가 백내장 등급에 비추어 예측했던 것에 미치지 못하는 환자를 만날 경우 보다 나은 중재 결과를 얻으려면 OCT 검사를 실시해야 한다. 당뇨병성 황반 부종이 있는 환자의 백내장 수술 시기를 결정하는 문제와 관련, 나는 통상 시각적 판단에 의해 상당한 정도의 백내장을 가지고 있는 환자는 우선 수술하는 편이다. 그 다음 백내장 수술과 anti-VEGF 제제의 유리체강 내 주사를 병행한다. 이때 심각한 DME 소견이 있는 환자에게는 스테로이드 제제를 유리체강 내 주사한다. 백내장 수술 2주 후 레이저 치료를 한다. 그렇지 않을 경우 국소 레이저 치료를 먼저 하고 DME가 회복된 후 백내장을 제거한다. 백내장을 동반한 노인성 황반 변성이 있는 환자는 병증의 진행 단계가 어떻든 단순 수정체 유화술(uncomplicated phacoemulsification)로 시력과 삶의 질을 개선할 수 있다. 이런 환자는 수술 여부를 쉽게 결정할 수 있다. 건성 또는 말기 AMD 환자는 백내장 수술을 하고 술 후 보충 약물을 경구 투여해야 한다. 이 경우, 경과 추적이 필수적이다. 습성 AMD 환자의 경우, 안전을 위해 백내장 수술과 anti-VEGF 제제 또는 스테로이드 제제 투여를 고려한다. 이들 제제는 습성 AMD를 안정화하고 백내장 수술로 인한 염증을 제어하는 역할을 한다. 수술을 마친 환자에게는 anti-VEGF 제제 또는 PDT와 같은 치료제를 계속 투여한다. 내 경험에 의하면 PAM 시험은 주관적인 신체 검사 방법이므로 비교적 신뢰도가 높다. PAM 은 단지 하나의 기준에 불과하지만 환자는 이 때문에 술전 검사를 꺼릴 수 있다. 백내장 술자가 환자에게 이 결과를 잘 설명하지 못하면 딜레마에 빠지게 된다. 수정체 선택 Lens choice 초기 AMD 환자의 경우 백내장 수술 중에 blu-filtering IOL을 삽입할 수 있다. blue-filtering IOL은 이론적으로는 AMD의 시작 또는 진행을 지연시킬 수 있다. 그러나 말기 AMD 환자에게는 이것이 별 도움이 되지 못한다고 나는 생각한다. 어떤 IOL이 좋으냐 라는 질문에 나라면, 환자가 요청한다면 TetralFlex IOL을 삽입하겠다. Multifocal IOL은 AMD 환자용으로는 추천하고 싶지 않다. 추후의 치료 및 재활 과정에서 문제가 되기 쉽기 때문이다. DR이 있는 백내장 환자에게는 multifocal IOL 사용을 자제하라고 말하고 싶다. 추후의 치료 과정에서 문제가 될 수 있다. IOL을 제거하지 않고도 안전하게 유리체 절제술을 할 수 있지만 망막에 대한 시각적 접근도가 떨어진다. 따라서 술자는 모든 단계에서 최대의 주의를 기울여 수술에 임해야 한다. 초점과 환자의 머리 위치를 계속 조정하면서 보다 좋은 시력을 회복하도록 노력해야 한다. 양호한 시력을 확보하려면 공기-액체 교환 중 광각 시야 시스템(wide-angle viewing system)을 채택해야 하며 망막 누르기(sclearl indentation)을 통해 말초 병변을 중앙부 또는 중앙 가까운 부위로 이동시킬 수 있다. Editors’ note: Prof. Li has no financial interests related to his comments. S. NATARAJAN, MD Managing Editor, EyeWorld Asia-Pacific India Chairman and Managing Director, Aditya Jyot Eye Hospital Pvt. Ltd. Plot No. 153, Road No. 9, Major Parmeshwaran Road, Opp S.I.W.S. College Gate No. 3, Wadala, Mumbai 400 031. India. Tel. no. +91-22-2418-1001, 2417-7600 Fax no. +91-22-2417-7630 drsnatarajan@vsnl.net 백 내장 수술이 필요한 환자의 후안부를 정확히 검사하는 것이 중요하다는 것이 최근의 추세다. 이 과정을 통해 술 전 상담을 원활히 하고 술 후 환자에게 나쁜 영향이 미치는 것을 피할 수 있다. 술 전 임상 평가 과정에서 유리체 망막 표면 이상을 발견하지 못할 수 있다. 마찬가지로, 백내장 밀도가 높으면 경미한 당뇨병성 황반 부종과 노인성 황반 변성(age-related macular degeneration, AMD)을 발견하지 못하고 지나치기 쉽다. 이런 환자는 OCT를 통해 좋은 검사 결과를 얻을 수 있다는 것이 증명되고 있다. OCT는 유리체 망막 계면의 변화를 탐지해 낼 뿐 아니라 황반 또는 기존 포낭 황반 부종(cytoid macular edema)에 있는 망막하 액체의 존재에 대한 정보를 제공하기도 한다. OCT를 잠재 시력 측정기(potential acuity meter, PAM)과 병용하면 백내장 수술 후 이들 환자의 시각 능력이 어느 정도로 개선될지 보다 정확히 알 수 있다. 그러나 PAM의 신뢰도는 여전히 문제거리다. 말기 AMD 환자의 백내장 수술을 조언할 때 분명한 의견을 내 놓은 것은 쉽지 않다. 백내장 증세가 심하지 않을 경우에는 시각 능력이 더 좋아질 가능성이 줄어들 때까지 기다리는 것이 좋다. 신생 혈관 병변이 있을 경우 우선 anti-VEGF 제제를 투여해야 한다. 병변이 비활성화되면 anti-VEGF 제제를 계속 투여하면서 백내장 수술 여부를 고려한다. AMD가 건성에서 습성으로 진행하는 과정에 염증이 미치는 영향은 크게 강조돼 왔다. 이런 환자를 백내장 수술 한 후에는 필요한 조치를 취해 염증 과정을 통제해야 한다. 말기 백내장을 동반한 당뇨 황반증은 백내장 술자와 망막 전문의 모두에게 여전히 해결해야 할 숙제로 남아 있다. 대부분의 술자는 당뇨 황반 부종이 가라앉은 후 백내장 수술을 하는 것이 좋다고 말한다. 유리체강 내 스테로이드 제제 주사와 병행 투여되는 anti-VEGF, 그리고 표준 레이저 술식은 오늘날 DME 치료에서 일차적인 역할을 하고 있다. DME가 있는 환자에게 백내장 수술과 동시에 anti-VEGF를 투여하면 시력 증진 및 중앙 황반 두께 감소 양 면에서 보다 나은 술 후 결과를 얻을 수 있다는 사실이 보고되고 있다. 만성 DME 환자에게 이 사실은 중요한 의미를 갖는다. 이들 대부분에게는 anti-VEGF 치료제 투여가 필수적일 것이기 때문이다. 술 전 염증의 범위 역시 백내장 수술 후 DME 진행에 영향을 미친다. 말기 AMD 및 당뇨 황반증을 가진 환자에게 multifocal IOL을 사용할 때에는 주의를 기울여야 한다. AMD 환자는 multifocal IOL을 이용한 저시력 보조 기구에 적용하기 힘들다. 국소 레이저 치료가 필요한 당뇨 황반증 환자에게 multifocal IOL을 시술할 때에는 또렷한 시야를 확보할 수 있느냐가 관건이다. Editors’ note: Prof. Natarajan declared no financial interests related to his comments. Views from Asia-Pacific