EyeWorld Korea March 2012 Issue

39 EW CORNEA March 2012 각막 교차 결합술을 고대하며 Anxiously awaiting corneal crosslinking Enette Ngoei EyeWorld Contributing Editor FDA 승인 취득을 앞둔 각막 교차 결합술을 임상 현장에서 자세히 살펴보는 자리를 마련했다 캐 나다에서 각막 콜라겐 교차 결합술은 진행성 원추 각막 및 LASIK 후 ectasia관리 치료의 표준 술식으로 4년 넘게 정식으로 행해져 왔다. 유럽에서는 이 역사가 더 오래됐다. 미국에서도 이에 대한 임상 시험이 몇 건 수행된 바 있는데 이 중 Avedro Inc. (Waltham, Mass., USA)가 수행한 시험이 최종안에 가장 근접했다고 Eric D. Donnenfeld, MD (co-chairman, Cornea, Nassau University Medical Center, East Meadow, NY, USA)는 말한다. “시험 자료를 FDA에 제출했습니다. 이제 승인이 나기를 기다리고 있습니다.” 라고 그는 말했다. 효과적인 치료 An effective treatment 원추 각막은 미국에서 행해지는 각막 이식의 원인 중 두 번째로 흔한 원인이다. 이 질환은 교차 결합술을 통해 실질적으로 제거할 수 있다고 Dr. Donnenfeld는 말했다. 관련 문헌에 의하면 각막 교차 결합술 을 통해 원추 각막 또는 각막 확장증을 압도적으로 차단할 수 있으며 평균 약 1.0- 2.0 D의 각막 평탄화가 발생한다고 그는 덧붙였다. LASIK 후 ectasia소견을 보이는 환자의 수치 역시 원추 각막 환자만큼 양호하지는 않지만 상당히 좋은 편이라고 박사는 말했다. Topcon Medical Systems(Oakland, NJ, USA)이 주관한 임상 시험에 참여하고 있는 R. Doyle Stulting, MD (Woolfson Eye Institute, Atlanta, Ga., USA) 역시, 국제적으로 보고된 자료를 바탕으로 할 때 치료가 매우 효과적이라는 데 동의했다. 자신의 병원에서 캐나다 최초의 각막 교차 결합술을 시도한 Raymond Stein, MD (medical director, Bochner Eye Institute, Toronto, Canada)는 “4년 반 동안 약 2,500개의 안구를 각막 교차술로 치료해 왔습니다. 우리가 치료한 환자에서 병의 진행된 적이 한 번도 없습니다. 10살 가량의 어린 환자도 치료했습니다.” 그가 치료하는 환자는 18-30세가 대부분이나 아래로는 10세, 위로는 60세 까지의 환자 역시 치료한 경험이 있다. “진행을 예방하는 데 매우 효과적인 술식입니다.”라고 Dr. Stein은 말했다. 치료의 대상과 시기 Who should be treated and when Dr. Donnenfeld는 진행성 원추 각막 소견이 있는 환자라면 누구나 치료를 받아야 한다고 말한다. “원추 각막에 의한 ectasia는 종종 굴절에 의해 확인됩니다. Ectasia가 심해 지는 환자는 모두 치료받아야 합니다. 치료가 빠를수록 예후는 좋습니다.”라고 그는 설명했다. 일반적으로 말기 환자들은 치료받기에 적합하지 않은데 이는 그들의 각막이 60 D 이상으로경사가매우심하고정점부가 400 μm 미만으로 매우 뾰족하게 얇아졌으며 정점부 반흔을 가지고 있기 때문이라고 말했다. Dr. Stulting 역시 같은 의견이다. “원추 각막 또는 ectasia를가진 환자는 누구나 진단과 동시에 치료받아야 합니다. 물론 이들 중에 더 이상 진행이 나타나지 않는 경우도 있을 것입니다. 그러나 risk / benefit ratio를 따져본다면 진단을 받자 마자 치료 결정을 내리게 될 것이라고 생각합니다.” Dr. Donnenfeld는 또한 수술의 연령 제한이 없다고 말한다. “나는 14세 환자, 60세 환자 모두를 치료해 봤습니다. 핵심은 병의 진행 여부와 우리가 안전하게 진행을 멈출 수 있느냐 하는 것입니다. 굴절 수술 환자에게도 같은 원칙이 적용됩니다.” 유럽에서는 치료 전까지 진행을 지켜 보는 것이 일반 지침이라고 Dr. Stein은 말한다. “그러나 우리 캐나다의 술자들은 환자가 어린 나이에 원추 각막을 진행 시키고 있다면 진행될 확률은 100%에 가깝다고 생각합니다. 따라서 치료를 일찍 받을수록 시각의 예후는 좋습니다. 치료를 통해 모든 것이 제자리에 고정 되고 최대교정시력이 쇠퇴하는 것을 예방 하기 때문입니다.” 캐나다에서는 10-28세 사이의 환자들 은 병이 진행한다는 증거가 없더라도 치료 를 받을 것을 권장하고 있다고 그는 말했다. 그러나 28세를 넘은 환자의 경우 수술 후에도 일부 진행이 계속된다는 보고가 있으며 3-6개월마다 한 번씩 경과 관찰이 필요하다. 각막 지형도 분석을 통해 각막 두께의 얇아짐이 더 진행하거나 점점 더 경사도가 급해질수록 교차 결합술을 시행한다고 Dr. Stein은 말했다. LASIK 후 환자는 원추 각막 환자와 약간 다른 반응을 보이거나 다르게 진행하는 경향을 보인다고 말했다. 이들은 나이가 많을 경우에도 시간 경과에 따라 병이 진행된다. 이와 달리 35-40세에 이른 원추 각막 환자들은 대부분 상당히 안정적인 각막을 가지고 있다. 따라서 이들 환자에게는 진행을 입증하는 도구 없이도 연령과 무관하게 중재 치료를 권장하고 있다고 박사는 말했다. 예방 치료로서의 가치 Crosslinking as prophylactic treatment 각막 교차 결합술을 ectasia 위험군 환자를 위한 예방 치료로 사용하기에는 안정성 및 효과성에서 입증된 자료가 대단히 부족하기 때문에 논의가 계속 진행 중이라고 Dr. Donnenfeld는 말한다. “Ectasia로 발전할 위험이 있는 환자 에게 각막 교차 결합술을 시행하면 해당 증세가 발달하지 않는다고 나는 확신 합니다. 내가 우려하는 것은, 교차 결합에 의해 각막이 평탄화된다고 알려져 있기 때문에 이 술식으로 인해 LASIK 또는 PRK의 시각 결과에 변화가 생기지 않을 까, 그리고 이러한 변화로 인해 교차 결합술을 하지 않았을 때보다 상태가 더 나빠지지 않을까 하는 것입니다.” 전향적인 연구가 필요하다고 박사는 말을 이었다. 그러나 그는 현재, LASIK 때문에 내원하는 환자에게는 교차 결합술 을 시행하지 않고 있다. 이 분야에 대한 이해가 아직 부족하고 무엇보다 미국 내 에서는 각막 콜라겐 교차 결합이 승인되지 않았기 때문이라는 것이다. “미국 내에서 시각 재활, 그리고 ectasia 가 진행되는 것을 예방하기 위한 치료를 필요로 하는 환자에게 적당한 치료를 시행 하는 것은 타당한 일이라고 생각합니다. 그러나 예방은 차원이 다른 치료법입니다. 그리고 현재로서는 치료 결과에 대한 지식 이 보다 더 축적될 때까지는 이를 시행하지 않는 것이 좋을 것으로 생각합니다.” Dt. Stulting의 의견에 따르면 굴절 수술에 있어 ectasia예방 치료는 ectasia 위험도가 높은 큰 일부 사례에서는 일정한 역할을 할 수 있다. 그러나 박사는 전반에 걸쳐 이 예방 치료를 적용하는 것은 좋지 않을 것이라고 말했다. Dr. Stein 역시 이 술식에 관심을 갖고 있다. 그러나 발생률이 3000명 중의 한명인 병에서 교차 결합을 하는 것이 과연 옳은 일인가를 판단하는 것이라고 그는 말했다. “술자가 교차 결합술로 환자를 치료 할 수는 있습니다. 모든 환자를 대상으로 하든 각막 두께의 감소가 진행되거나 고 위험군인 환자만을 선택하든, 표면 굴곡이 경미하게 부정형이거나 원추 각막에 대한 가족력이 있거나 높은 정도의 굴절 교정을 받은 환자든 말입니다. 다만 우리가 이런 일을 해 본 적은 아직 없습니다.” 박사는 레이저 술식을 적용한 부분 에서 합병증이 증가하지 않았다는 확실한 자료를 구축하고 싶어했다. “이를테면, 술자가 절편 아래에 있는 riboflavin을 세척하고 잠시 기다렸다가 다시 세척하느라 절편을 제때에 제자리에 가져다 놓지 못하면 각막 미세 주름이 형성될 가능성이 높을까 하는 문제가 있겠죠.” 이러한 결과에 대한 보고를 아직 접해보지는 않았지만 우려되는 일임에는 틀림없다고 그는 말한다. “임상 연구 자료가 발표되기 전까지 이 술식을 시작하지는 않을 생각입니다.” 아직 FDA 승인이 나지 않았지만 Dr. Donnenfeld는 이렇게 말한다. “승인이 떨어지기 전이라도 내 환자에게 진행성 원추 각막과 각막 확장증이 나타나는 것을 지켜보는 것이 옳은 일이라고 생각 하지는 않습니다. 진행성 각막 얇아짐 및 원추 각막 증세로 병원을 찾는 환자가 있 으면 이 술식을 시행하는 의사에게 데려 가거나 이 술식이 정식으로 승인된 외국 으로 보내야 합니다. 우리는 더 이상, riboflavin 자외선 교차 결합술에 대한 승인이 나지 않았다는 이유로 환자의 병이 악화되는 것을 바라만 보고 있을 수는 없습니다.” EW Editors’ note: Drs. Donnenfeld, Stein, and Stulting have no financial interests related to this article. Contact information Donnenfeld: 516-766-2519, eddoph@aol.com Stein: 416-960-2020 , rstein@bochner.com Stulting: 770-255-3330, dstulting@woolfsoneye.com