EyeWorld Korea March 2012 Issue

34 EW refractive March 2012 PISK appears similar to DLK. This patient experienced haze grade +1/+2 in a pat- tern suggestive of DLK. Source: Michael Berlin, MD PISK 발견자와 최근 연구자들이 친척 관계에 있는 두 질병에 관해 논의하는 자리를 가졌다 L ASIK 직후에는 층간 각막염 (diffuse lamellar keratitis, DLK) 처럼 보이는 증상이 발현한다. 이 증상과 DLK 사이에 유의한 병리학적 차이가 존재하는가. 이 증상은 압력 기인 층간 기질 각막염 (pressure-induced interlamellar stromal keretitis, PISK)라 불리는데 지난 2002년 처음 발견된 이래 간혹 사례가 보고되고 있다. Theofilos Tourtas, MD (resident, DepartmentofOphthalmology,University of Erlangen-Nuremberg, Germany)는 Cornea 8월호에 발표한 “DLK를 기술한 문헌은 많지만 PSK에 관해서는 불과 몇 건의 보고가 있을 뿐입니다”라는 제목의 논문에서 “PISK는 아직 체계적으로 연구 되지 않은 현상입니다.”라고 썼다. 해당 논문 역시 최근에 발표된 소수의 PISK 문헌 중 하나다. Dr. Tourtas와 지난 2002년 PISK 사례를 최초로 보고한 안과의 Michael Belin, MD (professor, Ophthalmology and Vision Science, University of Arizona College of Medicine, Tucson, Ariz., USA) 는 본지와의 인터뷰를 통해 치료 목적에서 볼 때 PISK와 DLK를 구분하는 것은 매우 중요하다고 언급했다. 우연히 발견된 PISK Stumbling upon PISK Dr. Belin은 PISK에 대한 그의 초기 보고에서 DLK 증상을 나타낸 일군의 환자에 대해 적고 있다. 이 환자들은 스테 로이드 또는 기타 항염증제에 반응하지 않았다. 박사는 한 환자의 안압이 꽤 높은 것을 발견하고 지속적으로 스테로이드 및 안압 조정제를 처방했다. 이후 환자의 상태는 호전됐다. “정확히 1주일 후, 대만에 초빙 교수로 갈 일이 있었는데 권위 있는 굴절 술자 한 사람이 내게 기존에 알려지지 않았던 DLK 사례를 소개했습니다. 내 입에서 처음 나온 질문은 ‘환자 안압이 어땠나요?’였습니다. 그는 ‘그건 왜 묻나요?’라고 묻는 표정으로 나를 처다 봤습니다.” 환자의 안압은 굉장히 높았으며 또 다른 PISK 사례로 기록됐다. 그 후, 다른 사례가 더 보고됐지만 의학계 문헌에는 상대적으로 거의 수록되지 않았다. Dr. Tourtas는 LASIK 수술 후 발생한 양쪽 눈의 시력 감소을 호소하며 3개월 동안 치료법을 찾고 있던 42세 남성의 사례를 소개했다. 해당 환자에게서 DLK 가 관찰됐고 국소 스테로이드를 더 많이 처방하였다. 상태에는 진전이 없었고 대신 IOP가 48 mmHg로 증가했다. 환자의 증상 은 PISK로 판명됐고 안압 강하제를 추가 처방했다. 1주일후, 환자의시력은개선됐고 interface haze는 감소했다. Dr. Tourtas는 DLK와 PISK의 구별법을 다음과 같이 보고 하고 있다: DLK는 특발성 경계면 염증(idiopathic interface inflammation)의 하나로서 통상 술 후 첫 번째 1주일 내에 발생한다. 임상적 특징은 경계면에 국한된 무증상 침윤부터 기질 괴사까지 다양하다. PISK는 LASIK 이후 스테로이드가 유발하는 고안압증에 의해 DLK에서와 유사한 interface haze 가 나타나는 현상을 말한다. 염증 세포의 축적은 없으며 부종이 발견된다. 전형적인 DLK 환자에서관찰되는염증성단핵세포와 과립 세포는 PISK에서는 발견되지 않는다. “여러분은 PISK에 대해 들어보거나 확인한일이많지않을겁니다.”라고Dr. Belin 은 덧붙였다. 현재는 LASIK 후 안과의들이 IOP를 확인하는 것에 보다 신경을 쓰고 있다는 사실도 이러한 원인의 하나다.” “여러분은 의학적으로 유의 하다면 상황이 어떻든지 간에 IOP 상승을 제어 하려고 합니다. 우리에게는 그런 경우가 없다. 문제가 발생할 기회가 생기기 전에 IOP 상승을 발견하고 치료하기 때문이다.” 라고 Dr. Belin이 말했다. PISK의 규명과 치료 Identifying and treating PISK PISK와 DLK를 구분할 줄 아는 것은 여전히 중요하다. 치료 방법이 다르고 시간이 핵심 요소이기 때문이다. Dr. Belin은 PISK가 의심되는 경우 다음을 기억하라고 조언한다: - DLK로 보이는 증상이 발견되면 항상 환자의 IOP를 확인할 것; - 체액 축적으로 인해 안압이 실제 수치보다 낮다고 측정될 수 있다는 것에 주의할 것; - PISK가 조금이라도 의심될 경우 녹내장제제로 치료할 것. 확률은 낮으나 스테로이드에반응을보일수있으므로안전을 위해 항염증제 사용에 신중을 기할 것; - DLK는 집중적으로 항진하는 경향이 있음. 확산하기는 하지만 집중된 구역이 있음. PISK는 보다 고르게 분포하는 경향이 있음. Dr. Belin은 조언을 계속했다. “여러분은 고전적인 DLK를 치료하는 데 있어 항염증제 투약을 중단하고 싶지 않을 것입니다. 미약하게나마 DLK로 추정되는 증세가 있고 안압 또한 상승하는 경우를 발견한다면 나도 상황이 분명히 파악될 때까지는 항염증제 투약을 중단하라는 PISK와 DLK 사이의 아슬아슬한 줄타기 A fine line of difference between PISK and DLK Matt Young EyeWorld Contributing Editor 권고를 하지 않을 것입니다.” 뿐만 아니라, 환자의 안압이 50이라면 Dr. Belin은 보다 확신을 가지고 이것을 PISK로 진단할 것이다. 반대로 안압이 20대에 있으면 항염증제 투약을 중단하지 않을 것이다. “안압 상승이 심하지 않을 경우, 술자는 DLK에 당연히 필요한 항염증제 치료뿐 아니라 안압 치료를 병행해야 합니다”라고 그는 덧붙였다. DLK를 잘못 오진하면 보다 큰 문제 가 발생할 수 있다고 Dr. Belin은 말했다. “DLK는 기질 괴사 또는 절편 융해로 발전할 수 있습니다. 안압이 높아서 신경 계가 손상될 경우 PISK는 장기적으로 영향 을 미칩니다. 그러나 급성의 경우 DLK를 치료하지 않으면 위험은 보다 심각해 집니다.” Dr. Tourtas는 PISK에 관해 몇 가지를 더 설명했는데 Dr. Belin의 조언과는 다소 차이가 있다. “DLK는 LASIK 수술 후 불과 며칠 내에 발병하는 층간 각막염입니다. PISK는 술 후 첫 번째 주가 지난 다음 발현합니다.” 그러나 Dr. Belin은 이렇게 말한다. “나는 둘의 차이를 발병 시기로 구분하고 싶지는 않군요.” PISK가 녹내장을 유발할 수 있다는 문제점 역시 Dr. Tourtas가 강조한 것이다. “진단에 실패할 경우 환자의 증세는 시신경 위축을 동반한 녹내장으로 발전할 수 있습니다. 이런 점에서 PISK는 녹내장 을 암시하는 증상의 하나라고 볼 수도 있습니다.” 그는 자신의 환자 중 “안저검사상 (diffuse visual field sensitivity loss)를 수반한 초기 녹내장성 시신경 위축을 나타내는” 경우가 있었다고 보고했다. 마지막으로 Dr. Tourtas는 SL-OCT가 PISK 진단에 유용하다는 사실을 발견했다. “첫 번째 단계는 IOP 측정입니다. 안압 이 정상이라면 SL-OCT를 실시함으로 써 측정 결과에 영향을 미칠 수 있는 체액 축적의 효과를 배제할 수 있습니다.” EW Editor’s note: Drs. Belin and Tourtas have no financial interests related to this article. Contact information Belin: 520-321-3677, mwbelin@aol.com Tourtas: theofilos.tourtas@uk-erlangen.de