EyeWorld Korea March 2012 Issue

29 EW Cataract/IOL March 2012 일하는 지역에는 말기 백내장 환자가 많고 필요한 자원이 부족한 경우가 많습니다. 이때 오직 phaco에만 전문성이 있는 술자 는 심각한 낭패를 보게 됩니다. 백내장 수술과 관련한 우리 지역만의 어려운 특징은 다음과 같습니다: • 의료 소모품 비용 및 품질 • 장비 비용 및 복잡성 (수술용 현미경, phaco 장비) • 단순하고 안전한 술식 • 심한 백내장 • 기술적 뒷받침 우리와 같은 지역 사회에서 수술을 하다 보면 MSICS를 할 줄 아는 phaco 술자는 매우 안전하게 수술을 진행할 수 있고 시각적 성과 역시 양호합니다. 그렇기 때문에 이들은 수술 합병증을 매우 효과적으로 통제할 수 있습니다. MSICS와phaco중무엇을먼저가르칠 것인가가 지금 논쟁거리가 되고 있습니다. 개인적으로 난, 전공의들이 MSICS를, 가능 하다면 ECCE를 먼저 배워야 한다고 생각 합니다. 수술의 각 단계는 분리해서 가르 쳐야 합니다. 이렇게 해야 현미경을 통해 손과 눈을 조화롭게 연계하고 봉합이라는 섬세한 기술을 배울 수 있습니다. 또 이렇게 해야 창상 형성에 익숙해지고 안구 전방 (anterior chamber) 안에서 안전하게 움직일 수 있습니다. 내 생각에는 MSICS는 안구의 수평력과 수직력에 관한 동역학을 가르치는 반면 phaco는 주로 수직력만을 가르칩니다. MSICS 훈련을 마친 술자는 낭절개 확장(extension of capsulorhexis), 후낭 파열(rent in the posterior capsule), 매우크고딱딱한갈색핵, 모르가니백내장, pseudoexfoliation 등의 합병증을 만날 때 phaco에서 사용하는 기술을 안전하게 변형할 수 있는 역량을 가지게 됩니다. 값비싼 고기능 현미경을 필요할 때마 다 쓸 수 있는 것은 아닙니다. 단순 수술용 현미경만 쓸 수 있는 환경이라면 phaco 보다는 MSICS가 더 쉽습니다. 전력 사정이 좋지 않고 기술 지원이 원활하지 않다면 phaco 수술은 매우 까다롭게 됩니다. phaco와MSICS 모두에전문성을가진 술자는, 특히 사정이 어렵고 최적화와는 거리가 먼 환경에 놓인 지역에서 둘 중 더 안전한 술식을 선택해서 시행할 수 있습니다. 이런 술자가 합병증을 훨씬 더 안전하고 효과적으로 처리할 수 있습니다. 각 교육기관의 ECCE 교육법과 당면 과제 How are residents instructed in ECCE at your institution and what are the obstacles? Dr. Braga-Mele: University of Toronto 의 전공의는 전공의 과정 동안 wet lab에서 최소 2-3회 인간 사체의 눈을 다루며 ECCE 교육을 받습니다. PGY 4년차 또는 5년차의 일부는 일부 교수진의 지도 하에 필리핀에 가서 백내장 수술을 합니다. 이때 대부분 ECCE를 합니다. 선택 과목으로 인도에 가서 소절개 EC를 하는 경우도 있습니다. 과는 이 과정에 보조금을 지원합니다. ECCE 또는 소절개 EC를 직접 우리 과에서 배우지 않는다는 것은 이들에게 수치스러운 일입니다. 그러나 이 과정을 다시 우리 환자에게 소급해 적용하려면 어렵고도 큰 용기를 요하는 윤리적 결정이 필요합니다. Dr. Gattey: Casey Eye Institute 는 기존 방식의 ECCE 교육을 수 년 전에 중단했습니다. 결함이 많은 술식이기 때문 입니다. 현대적인 수정체 유화술 장비, 낭 염료, 그리고 동공 확장 기구가 등장함에 따라 전공의들은 수정체 유화술로 그 어느 때보다도 어려운 사례들을 다룰 수 있게 됐습니다. 그러나 위에서 말한 이유로 인해 ECCE를 해야 하는 경우가 여전히 존재합니다. 현재 우리는 시니어 레지던트 에게 MSICS를 가르치고 있습니다. 전체 교육 과정의 후기가 되면 핵의 밀도가 높거나 수정체 소대 병리를 가진 환자에게 이 술식을 쓰게 합니다. 이러한 방식에서는 어떤 핵이 실제로 밀도가 높아서 수정체 유화술에 적당하지 않은지를 예측하는 것이 어렵습니다. 어떠한 경우라도 이들이 MSICS를 해 볼 수 있는 기회는 몇 사례에 불과합니다. 따라서 이 술식에 대해 많은 경험을 쌓을 기회를 놓치게 됩니다. 교수진 중 이 술식을 원활하게 가르칠 수 있는 사람은 현재 오직 한 사람뿐입니다. 이것도 문제입니다. Dr. Park, Dr. Dodick: 우리 NYU에서 ECCE를 교육할 때에는 필요한 환자를 선택하는 것을 첫 번째로 두고 또 가장 중요하게 여깁니다. 수술시작한지 초기에는 갈색 백내장을 가진 환자에게 primary ECCE를 시행해야겠다고 결심하는 경우가 많습니다. 그러다가 후반이 되어 phaco 술식에 보다 익숙해지고 수정체 소대에 지나치게 많은 정력을 소비하거나 앞뒤 안가리고 달려들지 않는 법을 알게 되면 이런 경향이 줄어듭니다. 농도가 높은 수정체를 만나면 우리는 전공의에게 ECCE 처럼 해 보게 합니다. 결막낭을 제거하고 180°짜리 sclera groove를 형성하며 각막 내부에 터널을 형성하게 합니다. 그러나 우리는 언제나, can-opener보다는 소 각막절개와 전낭절개로 먼저 시작하라고 가르칩니다. 계획된 ECCE인 경우에도 그렇 습니다. 이렇게 한 후에 ECCE 또는 phaco 를 위해 창상을 낼 것인지를 결정하게 합니다. 이 같은 결정에는 해당 시점까지 이들이 쌓아 온 외과적 기술에 대해 우리 가 어떻게 평가하느냐가 가장 중요합니다. 유리체 손실을 최소화 하는 능력은 수술이 진행 되는 중 중요한 순간에 교수진이 얼마나 정확한 판단을 내리는가, 그리고 해당 임상 상황을 제어할 수 있도록 특정 전공의가 맞닥뜨릴 어려움을 얼마나 정확 히 예측하는가에 달려 있는 경우가 많습 니다. ECCE를교육하는데있어가장장애가 되는 것은 이 술식 대상으로 이상적인 적당한 갈색 백내장 사례를 찾는 일입니다. 수술 시간이 제한돼 있고 보다 많은 수술을 해야겠다는 욕심이 있기 때문에 전공의는 ECCE를 더 많이 잡기가 힘듭니다. 뿐만 아니라 개인적으로 ECCE를 해 본 경험이 거의 없는 많은 교수진에게 있어 이것이 지난 시절의 술식이기 때문에 별로 수술에 참가하고 싶지 않다고 말하는 것은 그다지 기분 좋은 일은 아닙니다. 우리는후향적으로, 그리고단계적으로 수술에 접근하는 교육 전략을 선호합니다. 즉, 주니어 레지던트가 부분적으로 시니어 레지던트의 수술에 참여, 점탄성체 제거 (viscoelastic removal), 수정체 삽입, I&A 수행 등으로 경험을 쌓을 수 있게 하고 있습니다. 우리는 시니어 레지던트들이 주니어 레지던트를 감독하고 그들의 인내와 시간이 결실을 맺어가는 것을 바라보게 하는 것에서 보람을 느낍니다. Dr. Pangputhipong: 전공의는 많은 ECCE 사례를 관찰, 보조할 뿐 아니라 전 엄격한 지도 하에 wet lab에 참여한 후에야 수술을 시작합니다. ECCE 회수가 50례를 넘기면 수련 2년차 말 또는 3년차 초에 phaco로 전환합니다. Dr. Ruit: 우리 병원은 훌륭한 MSICS 술자를 육성한다는 목표로 전공의들을 가르치고 있습니다. 이들은 1년차에는 수술 을 보조하면서 각 수술 단계의 작은 부분들 을 조금씩 수행합니다. 손-눈의 훌륭한 조화, 결막 주위 절개술(conjunctiva peritomy), 그리고 자가 봉합 창상(self- sealing wound) 개념에 입각해서 좋은 창상을 형성하는 법을 가르치는 것을 초기 목표로 하고 있습니다. 처음에는 외부 크기가 10 mm에 이르는 다소 큰 창상을 만들게 합니다. sclera tunnel을 통해 창상으로부터 핵을 빼 낼 때는 corrugated high flowing simco cannula를 사용 합니다. 피질 흡인은 simco cannula로 합니다. 우리가 보유한 infusion aspiration cannula는 특이하게도 주입제의 양이 보통의 23G와 달리 21G이기 때문에 anterior chamber maintainer는 절대 사용하지 않습니다. 주입제가 고속으로 흐르기 때문에 전방을 유지하는 데 도움이 됩니다. IOL을 삽입하고 창상 완전성을 시험한 후 필요하다면 전공의에게 처음 부터 창상을 꿰매게 합니다. 술 후 첫째 날이 되면 세극등 현미경으로 수술 상태를 검사하고 수술 과정을 되짚어 봅니다. 모든 전공의는 자기 수술의 감사가 돼야 합니다. 이들은 도움을 받아 너무 이른 진입, 비정상적인 터널 형상, 얇은 공막편, 공막 출혈 등의 문제를 처리합니다. 두 번째 단계에서는 전낭과 낭절개 해부학을 가르칩니다. 우리는 똑같은 백내장은 어디에도 없다는 사실을 이들이 항상 기억하도록 합니다. 이들은 우선 직선형 바늘을 이용해 V자형 폐쇄창 전낭 절개를 만듭니다. 이 방식에는 몇 가지 이점이 있습니다. 예를 들어, closed chamber가 생성되는데 이것은 모든 종류의 백내장 및 낭에서 보다 잘 제어되고 형성하기도 쉽습니다. 섬유질이고 가죽 같으며 얇고 액으로 가득 차 팽팽하며 전방 접착 정도가 다양한 낭을 매우 자주 만나게 됩니다. V자 낭절개를 하면 핵이 어떤 크기이든 전방으로 잘 전달됩니다. 전공의가 ECCE를 익힌 후 phaco를 배울 경우 학습 곡선은 보다 완만해집니다. ECCE를 먼저 배운 전공의는 phaco 수술 을 진행하다가 핵 분절을 마치기 전에 후낭 파열과 같은 문제에 봉착한다 하더라도 새롭게 더 큰 절개를 만들거나 동일한 입구를 확장함으로써 창상을 통해 핵을 전달하는 등의 방법으로 훨씬 쉽게 문제를 해결할 수 있습니다. 피질을 깨끗하게 청소하고 전방 유리체 절제술을 행한 다음 sulcus에 single piece PCIOL을 삽입합니다. 수정체 유화술은 의심할 여지 없는 제어 술식(controlled surgical technique) 이며 결과의 예측 가능성을 극대화 합니다. 그러나 여러 가지 이유로 인해 우리가 처한 각 상황에서 이 술식만을 단독으로 사용 하는 것은 불가능합니다. 어린 안과 의사 들이 MSICS를 완전히 정복하여 지역 사회에서 이 술식을 펼치는 것은 대단히 중요합니다. 끝으로 백내장 수술은 가장 역동적 으로 발전하는 의학 분야 중 하나라는 사실을 말하고 싶습니다. 우리는 미래 발전 상의 토대를 닦아야 합니다. 술식 교육은 앞으로도 계속 진화해야 합니다. 환자에게 최선의 결과를 주는 것이 가장 근본적인 목표가 돼야 합니다. EW Contact information Braga-Mele: rbragamele@rogers.com Dodick: jackdodick@aol.com Gattey: gatteyd@ohsu.edu Pangputhipong: pannetp@hotmail.com Ruit: sruit@tilganga.com.np